经外周中心静脉置管(PICC)技术是将静脉导管通过周围静脉插入上腔静脉,具有操作简单安全、维护方便、留置时间长等优点,近年来在临床上广泛应用。但置管后相关感染时有发生,国内一些学者研究发现发现导管感染致死率为3%\[1\]。美国疾病控制中心(CDC)报道,美国平均CRBSI感染率为53/1000导管留置日,感染患者中平均死亡率为12%～25%\[2\]。为了临床更好的应对PICC导管相关性感染，现将其发生原因、预防时的护理措施及感染后的治疗综述如下。
1PICC导管相关性感染的发生原因
11内源性感染因素患者的营养状态、年龄、免疫力、原发疾病的严重程度都可能是引起导管相关性感染的原因。护士除可以改善患者的营养状态外,其他因素都是其难以控制的。(1)高龄患者体质弱,免疫功能低下,抗感染能力差,且住院时间长,易发生感染。高龄患者(＞80岁)免疫功能低下,抗感染能力差,易发生感染;年龄较小者(14～20岁)血管管腔相对较成人小,所以导管对血管内膜损伤刺激较大,故发生感染的几率较成人高;(2)肿瘤化疗患者,由于免疫功能低下和白细胞减少,更增加了感染机会;有文献报道,静脉置管的感染与患者免疫功能呈负相关，即免疫功能越低,感染率越高;(3)原发病严重也可引起感染，如肝硬化合并脾功能亢进患者,血细胞和白蛋白均有不同程度的下降,白蛋白低,组织修复缓慢,隧道形成较慢,细菌可沿皮肤导管壁进入血液循环并寄存在管壁而引起局部感染。而某些体质过敏的患者,容易对导管及敷料过敏引发静脉炎及皮肤感染。
12外源性感染因素皮肤屏障功能破坏、输入受污染的液体或微粒、护士的穿刺技术、无菌技术、导管维护技术、体内其他部位的感染、PICC留置时间等都可能导致导管相关性感染。(1)PICC插管为侵入性操作,皮肤的天然保护屏障被破坏,如无菌操作不严，易将细菌在操作过程中带入血循环。PICC置管导管感染,多数是由于插管处皮肤上的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起\[3\];(2)中高浓度的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等是细菌的良好培养基,使用PICC输入此类药物时,若不慎将受污染的药液输入,就会引起导管相关性感染。且由于导管细长,细菌不会被机体的免疫系统完全清除,很难被抗菌药物杀灭,所以可以引起相关性感染;(3)护士的操作技术也会影响PICC导管相关性感染的发生。护士应该减少穿刺次数，穿刺次数与感染的发生呈正相关,反复穿刺可增加感染的机会；要严格无菌操作，如无菌操作不严,易将细菌在操作过程中带入血液循环,肝素帽和正压接头使用后保护不当而被污染，或连接输液器、注射器时消毒不严格、不彻底，均可将细菌带入管腔而引起感染;(4)体内其他部位的感染如尿路、盆腔感染等也可导致导管相关血行感染，其他器官组织中的微生物可以移行至静脉导管。导管血管内段与进入血循环的细菌接触后，细菌在导管上黏附定植引起感染;(5)PICC导管留置的时间也将影响其感染率，Hampton等对25个前瞻性研究进行综合评估,发现导管留置时间长是引起CRBSI的主要危险因素之一,导管留置时间越长感染率越高。因为导管植入后血液中的纤维蛋白、血清蛋白会在导管表面沉积，而这些沉积物是微生物良好的培养基，还可包裹病原体，保护病原体不受抗生素和免疫细胞的杀伤;(6)留置的部位也对感染有影响，留置部位经肘关节上静脉穿刺患者导管相关性感染发生率比经肘关节下静脉穿刺较低\[4\]。其原因主要与经肘上PICC可减少因肢体活动致管路和穿刺口摩擦诱发的感染有关;(7)不同型号导管患者发生导管相关性感染情况,也有不同。有研究标明4F导管其导管感染发生率明显高于选择型号为5F导管留置组（P＜005）。可能与越小的管道内径对静脉血管的刺激越小，导管相关性感染发生率较低有关。
2预防感染的护理措施
21专业培训对专业医护人员的正规培训是有效预防感染的关键，例如手的清洗、无菌手套的正确配戴、消毒的基本原则、无菌区的保护、对导管的无触摸操作等。据报道，以上综合措施可明显降低导管感染的发生率\[5\]。
22提高穿刺技术操作技术不熟练,反复穿刺造成对血管内壁及皮下组织损伤,局部组织修复时间延长,细菌侵入造成感染机会增加。操作过程中无菌物品暴露时间过久,导管置入前已被污染,造成导管炎性感染。有报道提出穿刺3次失败后不易再行穿刺,否则并发症将会随之成倍增加。
23导管的维护(1)穿刺后24 h内换药1次,以后隔天更换穿刺点敷料1次。每次输液、给药前用碘伏或安尔碘严格消毒肝素帽和正压接头,消毒范围包括肝素帽和正压接头的顶端及周边,待干后连接输液器，液体输完封管后，用无菌纱布包扎并固定确充管封管。研究显示,预防性使用肝素可显著减少中心静脉相关性导管的血栓，减少了微生物的定植，并且可能降低了导管相关菌血症的发生率\[6\];(2)敷料的选择：使用水胶体敷料固定PICC导管比使用3M敷料贴水胶体敷料能有效降低局部感染和皮肤过敏发生率，有效固定时间长。水胶体的主要成分是亲水性胶体\|羟甲基纤维颗粒。它可以在局部形成低张氧，刺激释放巨噬细胞和白细胞介索，促进局部血液循环，加速炎症消退。但造价比较高，我科还是常用敷料贴，但水胶体在PICC引起静脉炎时使用效果很好;(3)敷料固定方法：正确的敷料固定方法可以减少局部感染，保持贴膜牢固性。正确的方法是在PICC置管术中，将白色固定翼扣在距穿刺点05 cm处的导管上，逆血管方向摆放S状弯曲，用输液胶贴固定连接器翼形部分，贴以透明贴膜，透明贴膜下缘对齐翼形部分胶贴的下缘，并用1条纸胶布打两折后蝶形交叉固定，再以胶贴横向固定输液接头。
24成立静疗小组美国CDC明确指出，专业的静疗小组可以降低导管相关感染及其他并发症的发生率，并可以降低医疗费用支出。专业静疗护士具备较高的操作技能和规范的操作技术，可以提高PICC穿刺的成功率，成立静疗小组有利于先进材料和技术在临床的广泛推广。
25宣教工作穿刺后要和患者做好宣教，且宣教到位，出院后的观察要点尤为重点，告诉患者在贴膜松了等会引起感染的情况要及时返院处理，避免感染，并告知感染后的严重后果，提高患者自我观察及预防感染的警惕性。临床上不乏出现出院后在家洗澡时PICC导管固定膜进水，未及时更换敷料，引起植入口感染，未重视，未及时来医院治疗，感染加重最终拔管的情况。
26药物预防(1)庆大霉素和地塞米松擦拭导管可有效预防机械性静脉压。彭阳等对86例进行PICC置管的患者进行抽样对比实验得出：行穿刺前抽吸8万U庆大霉素注射液和5 mg地塞米松注射液加入40 ml生理盐水中,用该溶液浸湿无菌纱布后擦拭2遍PICC后插管比直接采用生理盐水擦拭PICC再插管，可降低PICC置入术后短期内机械性静脉炎的发生率\[7\];(2)万古霉素冲管预防肿瘤患者中心静脉导管感染。赵文燕等对400例PICC置管者的临床试验得出万古霉素和肝素混合液较之肝素液能有效降低导管相关性菌血症、导管细菌定植的发生率，但文章也指出了万古霉素是否对预防革兰阳性菌引起的导管相关性感染及对中性粒细胞未减少的肿瘤患者更为有效,结论有待进一步确认\[8\]。
3感染后的治疗措施
31百多邦联合庆大霉素治疗穿刺点感染江敏等对58例PICC穿刺点感染患者进行随机抽样对比实验得出：百多邦联合庆大霉素治疗PICC穿刺点感染比局部只涂擦喜疗妥治疗效果显著,且可缩短治疗时间\[9\]。使用方法是：穿刺点感染时,按常规消毒后,对症状轻者,局部均匀涂搽百多邦软膏(天津中美史克公司生产)并以螺旋式手法轻柔按摩患处,使药物充分渗透吸收,然后外敷一层干燥的无菌小纱布,每周换药1次；对症状重者,将庆大霉素8万U加地塞米松10 mg经20 ml生理盐水稀释后浸湿纱布5～6层(以不滴水为度),覆盖于穿刺点,30 min/次,然后再局部涂搽百多邦软膏并用无菌纱布覆盖,每3天换药1次。徐月红\[10\]等也报道过使用百多邦涂抹局部皮肤治疗PICC导管相关性感染比涂抹红霉素软膏效果显著。
32红外线烤灯照射PICC感染后，用无菌棉签蘸取庆大霉素以螺旋方式消毒穿刺点及周围皮肤3次，待干，取无菌棉球蘸湿庆大霉素药液，置于穿刺处，外敷伤口贴，固定牢固后，使用红外线灯外烤30 min(灯距离穿刺处15 cm左右，以患者感觉发热为宜)，每日1次，治疗效果显著\[11\]。
33银离子抗菌敷料治疗PICC穿刺点感染轻度感染者穿刺点敷上银离子抗菌敷料,再覆盖3M透明贴膜,每周换药1次;中度感染者穿刺点先予以5%聚维酮碘局部湿敷30 min,再敷上银离子抗菌敷料,然后覆盖3M透明贴膜,每周换药1次;重度感染者换药方法同中度感染者,2～3 d换药1次，均选用康乐保公司生产的康惠尔银离子抗菌敷料\[12\]。使用此方法治疗PICC穿刺点感染可以减少换药次数，缩短治疗时间。
34其他方法临床中常用25%硫酸镁湿热敷4～6次/天,每次20～30 min，效果较好；临床中也常用水胶体治疗PICC置管引起的静脉炎，效果也较好，但还没有文章用此两种方法和其他方法做对比试验，看效果的好坏。
35重度感染的处理如患者出现不明原因的高热、全身乏力、倦怠、寒战等症状,应及时拔管，同时抽取外周静脉血和中心静脉血做培养,及时拔除导管并做导管尖端细菌培养,并根据培养结果遵医嘱选用敏感抗生素,注意观察体温及局部情况。综上所述PICC管作为近年来兴起的临床输液新途径，为肿瘤化疗患者及长期输液的患者减轻了液体外渗及多次穿刺带来的痛苦，但PICC管使用过程中的感染问题也不容小觑,我们研究发现,临床上尽可能避免PICC局部感染相关因素,加强预防及治疗,可以很大程度上降低留置PICC感染发生的可能性,减少患者的痛苦和费用,从而更加充分发挥了PICC管的优点,使其在临床上广泛应用。

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