中国冶金工业医学杂志

急性脑梗死动脉介入干预的研究进展

作者：刘运宝李应宏

关键词：

分类号：R 743.34

出版年,卷(期):页码：2015,32(4):389-390

摘要：

急性脑梗死治疗的关键是通过静脉或动脉溶栓方式使责任血管快速再通。目前为止唯一得到国际认可的溶栓方法是美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration，FDA)于1996年批准的使用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator,rt\|PA）静脉溶栓治疗急性脑梗死。但由于静脉溶栓系全身给药，到达局部栓塞处药物浓度较低，具有再通率低，并发症状性出血率高，溶栓时间窗窄等缺点。只有约2%的急性脑梗死患者得到了该项治疗\[1\]。近年来，国内外的临床研究和实验研究结果表明：及早使用动脉介入干预是急性脑梗死最有效的治疗方法。现就急性脑梗死动脉介入干预的进展进行综述。

1动脉介入干预的理论基础及治疗时间窗缺血半暗带是动脉溶栓介入干预治疗急性脑梗死的理论基础，缺血半暗带存在的时间即是临床上治疗脑梗死的时间窗。急性脑梗死病灶是由两部分组成：即缺血中心区和缺血周围半暗带，其转化过程是一个动态的病理生理转化过程。责任血管闭塞导致脑梗死后缺血中心区的神经细胞在很短的时间内即发生不可逆坏死，而缺血周围半暗带区仍然有大量存活的神经细胞，若在短时间内及时开通责任血管而恢复正常血供，这些处于缺血半暗带的神经细胞仍可存活并恢复功能。急性脑梗死动脉介入干预的目的就在挽救缺血半暗带中濒临死亡的神经元来提高脑梗死患者的治愈率、降低致残及死亡率等。目前对颈内动脉系统血栓溶栓治疗（动脉介入干预）时间窗定为发病后6 h内，已基本达成共识。但椎\|基底动脉系统血栓溶栓治疗的时间窗和适应证尚未形成专家共识，不同专家持有不同的观点，目前主张可适当放宽溶栓时间有：10 h、12 h或24 h不等，有待进一步的临床研究。

2动脉介入干预的研究现状及进展

2.1单纯动脉溶栓单纯动脉溶栓为采用经皮穿刺借助导管将药物直接注入“责任血管”（如颈内动脉、大脑中动脉等）进行溶栓，但由于闭塞血管处的血流缓慢或甚至接近停止，故能到达治疗靶点的溶栓药物浓度较小，溶栓效果差。因此，其应用范围窄，仅适用于颅内外大血管栓塞或血栓形成。美国卒中学会推荐：对发病6 h内的大脑中动脉等大动脉闭塞引起的严重卒中患者，可进行动脉溶栓治疗。Argyro等［2］报道对发病6 h内的急性脑梗死患者应用rt\|PA进行动脉溶栓治疗，疗效较好。动脉溶栓后血管再通率高的病例远期神经功能转归相对较好，但由于：（1）血流恢复不代表功能恢复；（2）血管未能完全再通的病例，有可能在动脉溶栓后侧支循环形成从而使患者的神经功能恢复较好，故动脉溶栓后血管再通并不一定都与预后呈正比［3］。

2.2超选择性动脉内接触性溶栓超选择动脉内接触性溶栓治疗是通过介入设备在数字血管减影机下从股动脉插管，先行主动脉弓加全脑血管造影术明确责任血管，将溶栓药物直接给予责任血管的血栓部位进行溶栓使关闭的血管再通。该方法定位准确，并可用微导丝反复通过血栓处，使血栓松动，减少溶栓药物用量，减少溶栓时间或溶栓后再出血。超选择性动脉溶栓具有以下优点：疗效好、见效快和并发症少等［4］，同时可明确颅内血管病变情况，为下一步治疗提供依据。对于合并大动脉闭塞或狭窄的急性脑梗死患者动脉溶栓可能比静脉溶栓获益更大，其动脉溶栓组的血管部分再通率高于静脉溶栓组，但两组的血管再通率相当\[5\]。

2.3溶栓加支架置入术对于经动脉溶栓治疗后仍存在明显血管狭窄的患者，可给予血管内支架置入术，以提高血管再通率，减少继发性血栓形成或血管再闭塞的可能，改善患者的预后。目前所用支架主要有球囊扩张式支架和自膨式支架两种。有研究表明，对动脉溶栓后遗留明显血管狭窄的患者给予支架置入术，可显著提高患者的血管再通率［6］。在常规溶栓适应证的基础上，在进行颅内支架置入术前，必须排除血管壁易损的任何可能因素，豆纹动脉缺血耐受性差，易出血，一旦血栓累及豆纹动脉，则应放弃支架置入术。支架置入治疗的并发症主要有：再灌注损伤及血管再狭窄，后者发生率较高，使用自膨式支架能明显提高技术成功率和血管再通率，但再狭窄发生率高于球囊扩张式支架。溶栓辅助支架置入术治疗安全有效，可作为急性脑梗死溶栓治疗的一种补充手段。动静脉联合溶栓结合动脉成形术及支架置入术，可在最短时间内使血管再通，且再通率高，可明显提高患者的早期和远期神经功能，降低病死率，减少致残率，而且脑出血的发生率很小，是治疗急性脑梗死患者的安全有效方法［7］。

2.4机械取栓术机械取栓术是指通过微导管反复通过血栓部位将血栓碎裂或将球囊置入血栓部位预扩碎裂血栓后再应用取栓装置将栓子取出，可使动脉血管的再通率明显提高\[8\]。具有增大栓子与药物的接触面积，减少溶栓药物用量，缩短闭塞血管再通的时间等优点。2008年FDA批准了经血管内吸栓术（Penumbra系统）上市，其可使51.6%的急性脑梗死患者血管再通，并有良好的疗效。2011年欧盟委员会批准的Phenox取栓器的上市，其可使68%的急性脑梗死患者血管再通，并有较好的疗效\[9\]。

2.5多种血管开通方式的联合应用将溶栓（静脉或动脉）加动脉介入干预（取栓、抽吸或血管内支架置入等）联合在一起应用是目前治疗早期急性脑梗死的一个新的、有前途的模式。Levy医师对20例急性脑梗死在rt\|PA 静脉溶栓1小时后无效的患者，8小时内进行血管内支架治疗，所有患者血管均再通，且45%的患者在3个月时获得基本治愈。这个研究成果得到了美国FDA认可及批准\[10\]。Sung\[11\]等使用膨胀支架对10例急性大脑中动脉脑梗死静脉溶栓治疗失败的患者进行动脉取栓术，结果10例患者血管全部再通，预后较好。

3动脉介入干预面临的问题动脉介入干预可以使药物直接能达到血栓局部给予溶栓治疗或在直视下直接给予碎栓、取栓等，因此闭塞血管的再通率应明显高于静脉溶栓，且其颅内出血率较静脉溶栓低。然而动脉介入干预启动时间较静脉溶栓长，其益处可能会因启动时间而抵消。急性脑梗死的动脉介入干预治疗是一种有创的操作技术，其操作风险高、技术要求高、并发症多。其应用开展必须具备两个基本条件：经过专业培训的神经介入医生及数字血管减影设备，甚至对于同一患者不同的介入医生对其操作可能带来完全不同的结局。在动脉介入干预的过程中可能会出现颅内出血、再灌注损伤和血管再闭塞等并发症。另外，动脉介入干预的过程中的一些关键性的问题如治疗时间窗、溶栓药物的选择、溶栓药物的应用总量等还没有形成统一的专家共识。随着动脉介入干预技术的广泛推广，上述问题一定会在今后的临床工作及研究中得到解决或控制。

4小结对急性脑梗死患者的溶栓治疗必须遵循高度个体化的原则，临床工作中不盲目开展，应严格入选动脉介入干预治疗的病人，严格掌握选动脉介入干预的适应证和禁忌证。随着人们对急脑梗死认识水平的不断提高，各级医疗机构中更多卒中单元的不断建立和完善，神经介入专业医师的培训，介入材料的不断发展，介入设备的不断更新，动脉介入干预对急性脑梗死的应用相信会越来越广泛，也会取得越来越好的临床效果，会有患者从中获益。

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参考文献：

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