1危险因素

11年龄因素据国内外研究发现，在老年患者全麻术后，其肺部感染的病死率高居各种并发症之首［2］。研究发现年龄大于60岁者肺炎的患病率明显高于60岁以下患者［3］。原因一是老年人呼吸纤毛运动能力降低，肺活量减少，尤其是长期吸烟者；二是老年人慢性基础病多，如慢阻肺、糖尿病、心功能不全等，机体抵抗力下降，易引起肺炎。

12麻醉因素气管插管及机械通气是导致术后院内肺炎发生的另一高危因素。全麻下气管插管及机械通气虽增加了术中安全性，但插管破坏了正常呼吸道的自然屏障，还可引起患者鼻咽部损伤、吞咽困难及气道纤毛清除能力下降，加之气管插管气囊周围上方分泌物的泄漏，从而产生呼吸机相关性肺炎，国外报道其发病率高达9％~40％［4］。其次，通过文献证明，虽然在麻醉呼吸回路系统是否对患者构成细菌污染方面尚存争论［5］，但多数调研认为麻醉机呼吸系统的污染已经成为手术患者肺部感染的主要原因［6］。

13吸烟因素长期吸烟者呼吸道分泌物增多，黏液纤毛净化机制受损及肺泡吞噬功能减弱等因素使得肺部感染的机会增加。Moshe Schein［7］在“术后肺炎”一文中指出吸烟与21％的术后肺炎发病相关。

14留置胃管因素研究显示胃管留置6小时以上术后肺炎发生率明显上升［3］。由于胃管损伤胃肠肌的功能，削弱患者的吞咽反射，胃管压迫又易造成食道黏膜、鼻咽部黏膜溃疡且刺激咽部而引起恶心、呕吐，将胃内细菌带至咽部再由咽部进入下呼吸道而引起肺炎。

15手术时间因素手术时间越长，术后肺炎发生率越高，4小时以上是2小时以内的5倍［8］。一是手术时间长对机体的损就大，同时对免疫功能的影响也就大。二是手术时间越长，口咽部定植菌勿吸入下呼吸道并发肺部感染的机会也就越大。

16误吸因素正常人熟睡时误吸率为45％，但全麻、意识受损、留置胃管等情况下误吸率可提高至70％［9］。而一旦定制于上呼吸道的细菌被吸入下呼吸道便可引起肺炎。气管插管又可引起呼吸机相关性肺炎。

17肥胖因素肥胖男性发生肺炎风险的可能性较大，但这种情况不是由肥胖引起，而是因肥胖有关的慢性病发展所致。肥胖者易患下呼吸道感染，可能还与T和B淋巴细胞介导的免疫反应受损、误吸高风险、肺容积减少、通气方式改变等因素有关。

2防治措施

21术前管理（1）对于老年人或有慢性疾病患者完善心肺功能检查，全面评价心肺功能。术前进行胸部物理治疗并有针对性进行控制感染、解痉平喘、化痰和支持疗法为主的综合性治疗。注意保暖，预防感冒。(2)对有吸烟史患者解释吸烟对健康和手术的危害。术前短时间戒烟（48 h）可降低碳氧血红蛋白含量，促进组织氧运输。戒烟4周以上还可改善纤毛功能，因此主张早期戒烟。(3)术前进食易消化、少刺激的食物，按要求做好术前禁食水及胃肠准备工作，预防术后腹胀、呕吐，减少误吸。(4)呼吸功能的训练和指导。向患者解释麻醉和手术引起的呼吸反应，术后可能出现的并发症以及术后卧床对呼吸的影响，使患者认识到进行呼吸锻炼的重要性。术前1周至术前3天开始进行呼吸功能训练，教会患者深呼吸及有效咳痰的方法，必要是辅以翻身叩背抗感染。

22术中管理（1）术中全麻避免过深，给予吸氧，定时吸痰，防止感染。（2）尽量减少麻醉时间，对麻醉呼吸系统严格消毒，尽量避免呼吸机吸入性肺炎。（3）尽量减少手术创伤、缩短手术时间、使用微创技术。与开腹手术相比，腹腔镜手术可能减少术后肺炎发生率及严重程度，术后呼吸功能恢复更快。

23术后管理（1）术后麻醉未清醒时去枕平卧，头偏一侧，防止误吸发生吸入性肺炎。密切观察生命体征及血氧饱和度，清除口鼻分泌物，防止发生误吸和窒息。麻醉清醒后，无其他禁忌时取半卧位，利于咳嗽、排痰。（2）麻醉清醒后指导患者呼吸，有效排痰。每隔2小时深呼吸5~10次，并让其咳嗽。咳嗽是病人主动排痰的唯一措施，方法是让患者深吸一口气后屏气3~5 s，再用力咳出。护士用双手协助从腹部两侧向切口方向稍用力按压，以减少腹壁牵动加重疼痛，防止切口裂开。（3）雾化吸入 可用生理盐水10 ml行氧气雾化吸入，每日3次，每次15~20 min。吸入时采用半卧位，可是膈肌下降，增大气体交换量，有利于吸至终末支气管，起到稀释化痰的作用。每次雾化后给患者拍背。拍背者手指指腹并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内，迅速有节奏，有节律地叩击胸壁，震动气道。使气管、支气管内分泌物及痰栓松动，易于咳出。雾化及拍背前说明其重要性，教会患者怎样配合，使其达到最佳效果。（4）术后早期拔出胃管，但不能盲目拔出。资料显示：选择性胃肠减压能减少术后肺炎、肺不张的发生，并缩短禁食时间，不增加误吸风险。但宜选择质地软、有弹性、刺激性小、外径细的胃管，减少对黏膜的损伤，并做好口腔护理。近年来在临床运用中发现5%的聚维酮碘的杀菌效果不受pH影响，杀菌的有效率为986%，远高于洗必泰和双氧水［10］。

3结论围手术期肺炎是外科常见并发症，正确掌握其危险因素，对围手术期实施针对性、预见性肺部护理，即可有效降低术后肺炎的发生率，有助于手术顺利完成，又可促使患者尽快康复，缩短住院时间，减轻患者痛苦及经济负担，对临床医护人员具有重要意义。

\[2\]田少青，王蕾敏，王芳，等1244例院内感染情况分析\[J\]中国医院统计，2009，16（1）:83\|84

\[3\]姜丽岩，何礼贤，李善群，等手术相关肺炎的高危因素\[J\]上海医科大学学报，2000,27（5）：390\|392

\[4\]Brooks\|Brunn JAPredictors of postoperative pulmonary complications following abdominal surgery\[J\]Chest,1997,111(3):564\|571

\[5\]Smith C,Wygant ME,Mc Grory R,et alAn evaluation of one and two airflow filters in preventing the movement of bacteria through the anesthesia circle system［J］AANA J,1996,64(2):153\|156

\[6\]Berry AJ,Nolte FSAn alternative strategy for infection control of anesthesia breathing circuits:a laboratory assessment of the Pall HME Filter［J］Anesth Analg,1991,72(5):651\|655

\[7\]Moshe ScheinPostoperative pneumonia\[J\]Current Surgery,2002,59(6):540\|545

\[8\]朱建国，凌宝存，胡波胸部手术后肺炎临床分析\[J\]临床军医杂志，2004，32（5）：47\|48

\[9\]Moshe SPostoperative pneumonia\[J\]Current Surgery,2002,59(6):540\|545

\[10\]陈珠平，徐俐围手术期老年全麻手术患者预防肺部感染的护理进展［J］中国实用护理杂志，2012,28（增）：68