1解剖与病理、生理学SSS通常是由于锁骨下动脉闭塞或严重狭窄所致，导致锁骨下动脉病变远端动脉内压力降低。如果锁骨下动脉严重狭窄以及动脉病变侧上肢活动时，血管内血流压力下降引起同侧椎动脉血流逆行，通过对侧椎动脉途径从对侧正常的锁骨下动脉窃血以保证病变侧上肢的充足血流供应。上肢剧烈活动以及头部突然转向病变侧锁骨下动脉一侧皆可诱发此症状\[1\]。锁骨下动脉通过椎动脉窃血与冠状动脉窃血的病理学机制相同，不同的是累及的动脉不同。

2临床症状

21患病率SSS的发病率为06%～64%。有学者\[2\]研究表明SSS的发病率为25%，但全部SSS患者中仅53%的患者出现神经系统症状。近期大样本研究结果显示通过超声检查可确诊SSS的发病率为54%\[3\]。获得性SSS大部分发生于左侧。有报道约82%的SSS发生于左侧，许多研究认为左侧与右侧SSS的比例约为4∶1。可能原因是左侧锁骨下动脉的解剖学特点使锁骨下动脉与主动脉连接处更易发生动脉粥样硬化以及造成左侧锁骨下动脉内血流形成湍流\[4\]。其次，左锁骨下动脉也是大动脉炎最易受累的动脉（约占85%）。而后者也是SSS的一种少见病因，男性发生动脉粥样硬化性SSS的比例较女性更高，二者比例约为2∶1\[5\]。50岁以上的患者更易发生SSS,可能与此人群动脉粥样硬化的发病率增高有关。大动脉炎所致的SSS发生的人群年龄则较小（90%的患者年龄为30岁左右），而且更易见于女性患者\[3\]。

22病因动脉粥样硬化性血管病变是SSS与锁骨下动脉窃血现象的最常见病因。故动脉粥样硬化性疾病与SSS的危险因素相同，包括吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病以及年龄。SSS的其他病因包括主动脉夹层、大动脉炎、锁骨下动脉外部受压以及解剖学变异。先天性SSS的少见病包括主动脉弓的先天解剖学变异。左侧锁骨下动脉通过未闭合的动脉导管与左肺动脉相联系。

23分类SSS可根据被“窃血”的血管分布区域发生血流动力学障碍的椎动脉的严重性进行分类。前者分为椎动脉\|椎动脉型、颈动脉\|基底动脉型、颈外动脉—基底动脉型或颈动脉\|锁骨下动脉型\[4\]。后者主要分为3级。1级：椎动脉血流方向正常但血流量下降。2级：血压舒张期血流方向正常或正常与异常血流方向交替存在，而收缩期血流逆行。3级：椎动脉内血流持续逆行\[4\]。近期有研究认为完全性窃血时双上肢血压差异更显著，双上肢血压差异大于40 mmHg时发生显著部分与完全窃血现象存在相关性。经超声检查的患者中双上肢血压差异小于40 mmHg的未见明确的窃血现象。

24临床表现SSS是一种良性病变，因为同侧椎动脉出现逆行血流时通常出现有效的侧支循环改善受累动脉侧上肢血流供应。上肢显著缺血的情况较少见，即使对于锁骨下动脉近端完全闭塞的患者也少见。有研究认为伴有临床症状的SSS通常存在颅内或颅外病变。但是也有报道，由于SSS导致慢性后循环缺血的患者但不存在显著颅内或颅外动脉狭窄的情况\[2\]。近期研究认为双上肢血压差异增加与SSS发生症状显著相关\[3\]。双上肢血压差异越显著，SSS患者出现症状的几率越高。这些研究也证实双上肢血压差异在20～30 mmHg之间的SSS患者仅138%存在临床症状。而血压差异在50 mmHg以上的SSS患者出现临床症状的比例为385%\[5\]。SSS分型为2型的患者出现后循环系统症状的比例远大于椎动脉出现持续性逆流的患者。缺血症状可能与侧支血流不充足有关，导致大脑受累侧上肢、心脏的动脉灌注减少。椎基底动脉系统症状包括阵发性眩晕、头晕、复视、共济失调、构音困难、晕厥发作。手部缺血表现为上肢无力、上肢感觉异常及皮温减低。也有病例报道SSS患者可存在大脑半球症状，但有学者认为这些患者的大脑半球症状是由于同时合并前循环动脉病变所致（如颈动脉狭窄）。

3诊断及治疗

31诊断SSS通常出现短暂性、发作性症状，但慢性症状也有报道\[3\]。双上肢血压差异大于20 mmHg时是考虑SSS的一个界限指标。双上肢血压差异大于20 mmHg的患者发生临床症状的比例从55%～88%\[4\]。大部分SSS患者会出现桡动脉与尺动脉脉搏减弱或缺如。左锁骨上窝听诊时也听到血管杂音。除神经系统查体存在症状的患者外，SSS无其他神经系统体征。彩色多普勒或经颅多普勒超声是SSS的标准床边监测性无创监测方法\[5\]。其不仅可用于评估椎动脉的血流动力学障碍严重程度，也可发现颈部血管其他病变。经颅多普勒也可用于检查后循环血流变化的特点。充血\|缺血袖带试验是利用超声检查隐匿性窃血的检测方法。其方法是利用血压袖带加压至上肢高于收缩压至少20 mmHg以上数分钟，然后快速放气导致上肢血流迅速增加。如果患者存在隐匿性SSS，则同侧椎动脉内血流会发生逆向流动。超声检查可发现这种逆向流动。CT或MR血管造影术可证实，故可利用超声检查可疑SSS患者。但并非所有利用超声检查明确椎动脉血流逆向流动的患者皆可诊断为SSS。CT或MR血管造影术可直接显示锁骨下动脉狭窄或闭塞的解剖学特点，椎动脉内血流逆向流动及相关颅内外血管狭窄情况\[3\]。

32治疗存在锁骨下动脉窃血现象的患者中仅少部分需给予治疗。有人\[6\]针对7881例SSS患者的研究中，仅184%的患者存在临床症状，仅14%的患者给予治疗，而且认为双上肢血压差异程度与治疗呈相关性。大部分进行手术治疗的SSS患者双上肢血压差异较大和(或)存在完全窃血。对于存在孤立性症状的患者，建议给予保守治疗，而不考虑椎动脉窃血程度。对症治疗主要针对降低锁骨下动脉粥样硬化危险因素，包括治疗高血压、糖尿病、高脂血症、戒烟。并定期门诊利用超声监测动脉情况。手术治疗包括血管分流术或血管成形术与支架术等在内的血管内治疗。手术治疗适用于存在临床症状较重的患者\[2\]。颈动脉\|锁骨下动脉分流术适用于孤立性锁骨下动脉狭窄\|闭塞的患者，术后动脉开通率在10年期间高达95%\[7\]，有研究表明8年随访期间死亡率为0%\[2\]。血管内治疗的发展改变了SSS的治疗模式。手术治疗可达到最低风险且预后较好。

4结论SSS是一种常见但相对良性病变。以前认为SSS较少见，随着新的影像学技术的出现，其诊断率逐渐增加。SSS很少引发显著脑损害及死亡。但由于与其它动脉病变伴随发生，SSS也被误认为严重血管病变，故当患者出现TIA或心绞痛症状时应考虑是否存在SSS。对SSS进行手术治疗后预后较好，对SSS进行手术治疗主要依据症状与临床检查而非影像学检查。

 

\[2\]Qi L,Gu Y,Zhang J,Yu H,et alSurgical treatment of subclavian occlusionZhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi,2010,24(9):1030\|1032

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