1定义目前对于SMPP的定义尚存在争议，临床上基本达成共识，对于符合儿童社区获得性肺炎重症病例诊断标准，病原检测提示肺炎支原体感染，临床考虑为儿童SMPP。

2发生机制

21免疫反应过度SMPP患儿机体过多地释放各种炎症介质与细胞因子,造成肺内炎症重，病情进展迅速。SMPP患者部分抗体滴度持续升高，如IgM、IgE水平明显升高\[3\]；SMPP患者机体许多细胞因子IL\|6、IL\|8、TNF\|α等持续处于高水平状态，引起肺及肺外组织损伤\[4\]。SMPP患者机体中的肾上腺糖皮质激素有抑制炎症反应的作用，经其治疗后，多数SMPP患者体温降至正常，提示SMPP患者存在免疫反应过度。

22局部黏液\|纤毛系统严重损害支气管上皮细胞是MP感染所致的主要病变部位，MP表面的特异性蛋白P1与支气管上皮细胞黏附，导致纤毛功能障碍，同时大量炎性细胞浸润支气管周围间质，导致间质炎症。研究发现，SMPP均有严重的局部黏液\|纤毛系统损害\[5\]。

23混合感染SMMP患者，T细胞、NK细胞的免疫功能明显下降，导致机体的抗感染能力下降，容易合并细菌、病毒、真菌等感染。有研究发现，SMPP患者最常合并的细菌感染是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，最常合并的病毒感染是呼吸道合胞病毒和腺病毒。

24大环内酯类抗生素耐药及用药时间晚目前研究显示，23SrRNA的2063位点和2064位点的基因突变是MP对大环内酯类抗生素耐药的主要发病机制。郑荣等\[6\]报道儿童MPP对克拉霉素和阿奇霉素的耐药率分别为5843% 和5506%；阳爱梅等\[7\]报道儿童MP肺炎对罗红霉素和红霉素的耐药率分别为189% 和177%。余珍惜等\[8\]曾报道，大环内酯类药物开始应用的时间晚是SMPP发生的重要因素,当大环内酯类药物应用开始时间晚于临界值65天时,应注意发生SMPP的可能。

3临床表现

31呼吸系统表现SMPP病情比一般MPP起病急、进展迅速、病程迁延，多数以发热、咳嗽起病，热型多表现为稽留热，可伴有呼吸音减低或湿啰音等。少数SMPP肺部损害严重者，可短时间内出现多段叶肺炎和大量胸腔积液，甚至严重的气胸、肺不张等，部分可致闭塞性支气管炎，其中以胸腔积液最为多见，可严重影响肺通气、换气功能，迅速出现气促、鼻扇、三凹征、发绀等呼吸困难症状，甚至发生呼吸窘迫综合征。大部分SMPP患儿发热病程平均10天以上。俞珍惜等\[9\]报道，SMPP患者平均热程可达（1658±767）d，胸腔积液644％，肺不张发生率347％，坏死性肺炎/肺脓肿188％，呼吸衰竭的发生率39%。

32肺外表现MPP合并肺外系统损害多见\[10\]，Vervloet等\[11\]报道发生率可高达25%～50%，其中以血液系统受累最常见（50％），其次为皮肤（25％）和胃肠道（25％），SMPP比普通MPP更易合并肺外器官受累，可能更为严重。张银美等\[12\]报道，SMPP肺外并发症447%，其中合并皮疹143%，心肌损害93%，肝功能异常29%，血小板升高93%及惊厥095%。俞珍惜等\[9\]研究发现，SMPP并发消化、循环、神经、血液等系统功能严重损害表现，其中以肝功能异常（148%）、循环系统损害（79%）最为常见。

4诊断

41儿童SMPP诊断国内外专家尚未制定出标准的指南，但临床上基本达成共识，首先需符合MPP诊断标准，具备如下临床特征：(1)患儿伴有明显气促或心动过速，伴或不伴动脉血压下降、三凹征及发绀等。(2)应用大环内酯类抗生素治疗效果不佳（治疗1周左右，体温未控制，症状或影像学进展）；(3)影像学检查：肺部可见大片实变影或弥漫性间质性炎症改变，可伴有大量胸腔积液、肺不张、肺脓肿等表现；(4)严重的低氧血症；(5)严重肺外并发症(如心力衰竭、颅内感染等)；(6)病程长（3~4周以上），甚至病情迁延不愈。具备上述2条或2条以上即为SMPP。

42MP感染诊断(1)MP分离培养和鉴定是MP检测的金标准。但在临床中，标本主要是鼻咽分泌物、痰、肺泡灌洗液等，由于标本采集到的病原体数量少，阳性率低；需要的培养时间长（7~10天），故不能快速诊断，临床不能广泛应用\[13\]。(2)MP的血清学检测是目前MPP临床诊断最主要测定方法。目前临床上通过检测MP\|IgM抗体可早期诊断MP感染，约7～10天即可检出；但由于MP\|IgM 阳性率受病程、感染程度及机体免疫力等影响，目前仍是采用双份血清（间隔2周）恢复期MP\|IgM抗体滴度较急性期4倍或以上变化或MP\|IgM抗体滴度持续＞1∶160，临床诊断MP急性期感染。(3)MP的PCR检测是目前MP检测的主要方法之一，文献报道，MP\|PCR方法敏感性为806％，特异性为893％。MPP病情轻重与MP感染数量呈正相关，故可早期检测此值判断是否为SMPP患者，但目前尚缺乏儿童资料。

43SMPP严重程度的判断指标目前国内外大量研究提出采用炎症指标作为SMPP的判断指标。李容汉、曹岩等\[14\]报道，在一定范围内MPP的病情严重程度与血清中TNF\|α、IL\|6、IL\|8 和IL\|10等细胞因子的浓度呈正比，其浓度越高疾病的发展越严重。齐建光等\[3\]报道，SMPP患儿外周血WBC、CRP、ESR、IgM、IgE 水平明显增加,这为临床早期发现SMPP提供了依据。俞珍惜等\[7\]报道，CRP、ESR、LDH及D\|二聚体水平的升高提示SMPP发生的可能；SMPP严重程度以CRP临界值的判断准确度最高，但各文献报道具体值不同（22~46 mg/dl），考虑可能与入组SMPP患儿的年龄、性别、疾病严重程度不同、检测时间不同有关。

44影像学诊断SMPP患儿胸部影像多呈大叶性肺炎改变，部分呈间质性炎症改变，常伴发肺不张、胸腔积液。俞珍惜等\[9\]报道，SMPP患者胸片大片状阴影950％，斑片状或云絮状阴影50％，肺不张347％，胸腔积液644％。

45支气管镜检查对早期发现SMPP患者及判断其病情轻重、检测灌洗液明确病原等有重要意义。SMPP患者肺胞灌洗液进行MP\|PCR检测可早期明确病原诊断；进行细菌学检查，可明确是否合并细菌感染\[14\]。

5治疗

51大环内酯类抗生素是儿童MPP的首选抗生素。有文献报道\[8\]大环内酯类药物应用开始时间是SMPP发生的独立相关因素，若大环内酯类抗生素应用开始时间晚，更容易发生SMPP，故SMPP患者应尽早期使用大环内酯类抗生素。根据红霉素血浆浓度明显高于阿奇霉素，而阿奇霉素在细胞内、组织内药物水平高的特点，目前临床多主张SMPP急性期发热时给予红霉素，待体温下降至正常再换用阿奇霉素，红霉素与阿奇霉素序贯治疗，而且疗程一定要足够。但由于儿童用药的特殊性,四环素类和氟喹诺酮类等药物应用受到很大限制，迄今为止尚无更好的替代药物。有报道指出大环内酯类抗生素联合利福平用药对SMPP取得了良好的效果。混合感染是SMPP发生的另一个原因，如果SMPP患者应用大环内酯类抗生素治疗无效或效果欠佳时，应注意是否合并细菌、病毒等感染，及时做相关病原学检查，根据结果及时调整抗生素，联合敏感药物治疗。

52肾上腺糖皮质激素MP感染后机体产生的过度免疫反应是SMPP的主要发病机制，为肾上腺糖皮质激素的应用提供了理论依据。目前SMPP患儿尤其是出现肺不张、大量胸腔积液，存在肺间质纤维化、肺外并发症时，应用肾上腺糖皮质激素可明显改善临床症状、减少并发症，基本已经达成临床共识。

53支气管肺泡灌洗治疗儿童支气管镜已经成为诊治SMPP的重要工具，尤其在MP引起的塑型支气管炎、部分肺不张等疾病中，已经成为药物不可替代的方法。支气管镜通过对病变部位的直接灌洗，减少分泌物阻塞及炎性细胞，从而改善通气、减少炎症因子，减轻发热、咳嗽等临床症状，减少后遗症的发生。临床上应尽量争取在病程早期进行灌洗治疗，来降低肺部后遗症的发病率。

6预后若能早期识别SMPP患者，尽快予以有效治疗，大多数预后良好，仅有小部分可能遗留后遗症，如支气管扩张、肺不张、闭塞性支气管炎及闭塞性细支气管炎等。俞珍惜等\[9\]研究发现，101例SMPP有后遗症的患者16例进行3月～16月随访,发现有7例支气管扩张，均伴有肺功能异常。支气管肺泡灌洗治疗可减轻后遗症的发生率。左慧敏等\[15\]发现，发生MPP后遗症的危险因素包括：发热病程＞10天、合并有肺外并发症、胸腔积液、影像学提示病变类型为大片状阴影以及病变部位位于右上肺。综上所述，临床上对发热时间长、病情进展快、合并有肺内外并发症、炎性指标明显升高、大环内酯类抗生素治疗无效等MPP患者，应及早识别SMPP。一旦确诊SMPP后，应尽早期应用大环内酯类抗生素治疗，若肺部和全身炎症反应强烈尤其是合并严重肺外并发症者应早期使用糖皮质激素，并及时控制合并感染；当合并肺不张时应早期进行支气管肺泡灌洗治疗。

\[2\]刘翔腾,王桂兰,罗序锋,等儿童社区获得性肺炎病原微生物分布特点分析\[J\]中国当代儿科杂志,2013,15(1):42\|44

\[3\]齐建光,张韶杰,陈永红,等儿童重症支原体肺炎的临床特征和治疗探讨\[J\]中国当代儿科杂志,2008,10(6):719\|722

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\[6\]郑荣,钟小军,唐亚梅培养法检测小儿肺炎支原体的临床价值\[J\]医学临床研究,2006,23(8):1206\|1207

\[7\]阳爱梅,宋建辉,黄榕,等11026例儿童肺炎支原体感染及耐药情况分析\[J\]中国当代儿科杂志,2013,15(7):522\|525

\[8\]俞珍惜,刘秀云,江载芳儿童重症肺炎支原体肺炎急性期的相关因素分析\[J\]实用儿科临床杂志,2011,2(26)：246\|249

\[9\]俞珍惜,刘秀云,彭芸,等儿童重症肺炎支原体肺炎的临床特点及预后\[J\]临床儿科杂志,2011,29(8):715\|718

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