1病因原发性脓胸临床极为罕见，多数是胸膜腔内继发感染所致，其中继发于肺部感染最常见。机制是肺部感染灶通过淋巴回流污染了淋巴液，炎性物质造成了肺部淋巴管堵塞，细菌随着淋巴液直接扩散到了胸膜腔。肺部的炎性反应引起了肺部终末细支气管组织坏死和脓肿形成，末梢气道的堵塞造成气流不畅以及肺气肿的形成，胸膜下的肺气肿（大疱）可以自发破裂，并把感染灶带入胸膜腔。封闭的胸膜腔+胸腔积液良好的培养基+进入的细菌，共同作用，形成脓胸。其他引起脓胸的原因还有纵隔的感染，如食管破裂、既往有过器械或内镜检查的病史等。而隔下脓肿蔓延所致脓胸临床上也并不少见，感染造成胸腔反应性积液，偶尔严重感染蚀破隔肌也可直接感染胸膜腔。细菌直接种植胸膜腔也是产生脓胸的一个原因，如胸腔诊断性穿刺、胸膜腔置管引流、较大的胸腔内手术操作以及食管或肺等污染性手术，均可造成手术后脓胸。另外，胸部创伤有两个因素对于产生脓胸最重要，胸壁穿透伤和血气胸，前者是因为附有细菌的异物存留于胸膜腔，后者是因胸腔穿刺、置管或邻近肺组织的感染污染胸膜腔，从而继发血胸感染。已有资料表明，血气胸比单纯血胸或单纯气胸更容易继发感染。某些少见的情况也可造成脓胸，如颈后深部软组织感染、胸壁感染及纵隔淋巴结感染等。

2病理分期脓胸一般按疾病的进程分为三期，从患者的治疗角度主要还是分二期，即急性期和慢性期。

21急性期也叫渗出期或脓胸前期，此期的主要病理改变是胸膜明显水肿、充血，胸膜腔内有大量的渗出，胸腔积液稀薄清亮，细胞成分少，胸腔积液中红细胞、白细胞和乳酸脱氢酶（LDH）水平都较低，胸腔积液中的糖分和pH均正常，无纤维素沉着。若此时排空胸膜腔，肺组织能迅速复张不留死腔。

22纤维脓性期或移行期在以上炎症基础上细菌侵入，胸腔积液中红细胞、白细胞增加，脏和壁层胸膜上均有大量纤维素沉着，开始形成纤维素层，胸腔积液变得黏稠和浑浊，胸腔积液中的糖分和pH下降，乳酸脱氢酶（LDH）升高，胸液内有多量中性粒细胞，培养可发现细菌，使得肺膨胀受到一定的限制。

23慢性期或机化期此期一般于胸腔感染后的7～10天开始，通常于病后4～6周即进入脓胸的慢性期。胸膜表面形成极厚的纤维板，并有大量新生的毛细血管和成纤维细胞，纤维素板机化变硬，严重束缚嵌闭肺组织，使得肺组织失去舒缩作用和呼吸功能。脏、壁两层胸膜增厚显著，最厚可达2～3 cm，有时胸膜发生钙化，坚硬如石。增厚胸膜由纤维组织构成，呈纤维板样，两层增厚胸膜之间即为脓腔，脓液十分黏稠，或完全变成脓性。脏层胸膜和肺被机化的纤维板包裹，肺的呼吸功能受到严重影响。隔肌表面也有纤维素沉着增厚呈板状固定。脓胸的合并症可以出现于脓胸病程中的任何一期，但是临床所见多发生在脓胸的慢性期。

3临床表现及诊断脓胸并无特异性的临床表现。对肺部感染的患者，如果合并有胸腔积液，应警惕急性脓胸的可能。典型急性脓胸患者常以高热、寒战、咳嗽、咳浓臭痰或血痰、胸痛、乏力，心跳、呼吸增快等症状为主要临床特征\[3\]。体格检查可发现受累侧胸廓呼吸动度减弱，肋间隙饱满增宽，叩诊有疼痛可为浊音，听诊可闻及胸膜摩擦音，呼吸音减低或消失。胸部放射学检查能确切显示胸腔内病变，这是体格检查和化验所无法比拟的客观检查结果。随着医学的发展及检查手段的增加，脓胸的诊断变得更容易简单了。超声检查对于胸腔积液与肺实变、肺不张的鉴别有较大帮助。而胸部CT则能清楚的显示胸膜腔内的病变，如积液的量、部位以及肺内病变等情况。一旦证实胸腔内有积液，应行胸膜腔诊断性穿刺。有人提出，穿刺液的大体形态特征和臭味对脓胸诊断和处理最有价值。稀薄的脓液，既使培养出细菌，胸腔穿刺和抗生素治疗就可能取得较好的治疗效果，而稠厚的脓液则要外科手术处理。胸腔穿刺抽出的胸液要送细菌培养和药物敏感度试验，包括革兰染色、厌氧菌培养。研究表明，耐青霉素的金黄色葡萄球菌、革兰阴性菌和厌氧菌是造成脓胸的最主要病菌。患者已经接受了抗生素治疗后，其临床症状、体征可有相当的变化。抽出的胸液稍有些混浊，在50%的病例细菌培养无细菌生长。尽管细菌培养结果阴性，但是胸腔感染仍然存在，这是因为抗生素对细菌培养的掩盖作用，也可能未进行全面的细菌培养，如厌氧菌培养等。在进行胸液细菌培养的同时，还需要做痰细菌检查和培养，它的意义在于产生肺部感染的致病菌同时也是造成脓胸的致病菌。若连续多次细菌培养均为阴性，而患者对治疗无明显改善，这时要考虑脓胸是否是结核菌或真菌感染所致。此时，进行支气管镜检查可除外气管或支气管内有无肿瘤或异物存在。鉴别诊断方面，脓胸和肺脓肿的鉴别对治疗非常有意义。虽然它们的治疗原则都是抗感染和脓液引流，但是脓胸依靠胸管引流出脓液，而肺脓肿则要体位引流才能达到治疗的目的。若将胸引管误插入肺脓肿内，则可能会产生脓胸、气胸、支气管胸膜瘘和出血等合并症。但是当肺脓肿周围有较多增厚的胸膜或被纤维化的肺组织所包围，也不一定会发生以上合并症。关键要看肺脓肿的位置，紧贴胸膜的肺脓肿并无太大的危险。出现气液平面对于二者的鉴别也无更大的帮助，因为包裹性脓胸也可以出现气液平面。此时，胸部CT可以鉴别诊断。

4脓胸的外科治疗

41急性脓胸治疗应从全身支持治疗、控制感染、积极排净胸膜腔内脓液、尽快促使肺膨胀等方面治疗。脓胸诊断后先根据穿刺液外观及涂片等推测病原菌的类别进行经验性的用药，之后再根据细菌培养结果及时选用敏感有效的抗生素。由渗出期发展到纤维化脓期，此期在继续强有力全身抗感染的同时，若脓液稀薄可采用胸腔穿刺抽脓和胸腔内注入抗生素，常可以获得满意的效果，但在临床中原则上都应进行胸腔闭式引流术，尽可能的排尽脓液。此期处理的是否及时，直接影响到后期的疗效，胸腔内置管宜早，引流管应选用口径大，同时应行脓胸灌洗，有助于尽早清除脓胸并改善全身中毒症状。如治疗不及时或措施不当，易并发败血症及脓毒血症，甚至感染中毒性休克，或迁延为慢性脓胸和包裹性脓胸，给患者带来不必要的痛苦\[4\]。如果混合复杂脓胸因分隔成大小不一的脓腔，穿刺置管定位和引流较为困难，应用彩色超声引导定位能准确的引流脓液，同时行细导管冲洗是安全、有效的手段。但是采用细导管对引黏稠脓液易致堵管，必要时可注入尿激酶以促进脓液溶解引流。经过以上处置无效而发生脓腔广泛分割及广泛纤维化者应进行外科处理。急性脓胸的患者有下列情况者应在足量应用抗生素同时尽早进行外科手术治疗\[5\]:(1)经积极内科治疗两周以上症状不缓解或加重者；(2)胸腔内广泛黏连、分隔较多并包裹性脓胸者;(3)经多次胸腔穿刺或胸腔闭式引流后脓腔未消灭，肺不能完全膨胀者;(4)金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌感染，脓液量较大且黏连引流不畅者；(5)肺内存在慢性病灶或平静呼吸状态下胸腔闭式引流瓶中有大量气泡溢出的支气管胸膜瘘者。纤维脓性期最适合电视胸腔镜（VATS）处理，目前比较公认的手术时机是起病后的2～4周内，此时为纤维素期或机化早期，胸腔内纤维素沉积，胸腔引流效果差，而发热、感染等症状持续存在，此时清除病灶则发热等症状可迅速消失，打破了恶性循环，能较好的控制病情。此时，纤维板虽然形成，但尚处在水肿阶段，纤维板比较柔软，与胸膜间的黏连疏松易于分离，此期行胸腔镜手术成功率高，随着病情发展，成纤维细胞生长及对脏层胸膜的浸润，纤维板与胸膜黏连严重，此时难以分离，术中常常会因分离纤维板而损伤肺或导致大量渗血而中转开胸。当然，也有操作熟练者即使病程超过6～8周，手术仍可在VATS下实施，其术中、术后出血量、术后切口疼痛、肺复张程度仍较传统开胸手术有较大优势\[6\]，因此，究竟哪期脓胸适合胸腔镜手术也无绝对界定。

42慢性脓胸治疗原则为改善病人的全身营养状况，提高机体抵抗力;尽量消除致病因素和消灭胸腔内死腔;尽可能保存和恢复肺功能。在临床工作中发现，能否有效消灭脓腔是治疗成功与否的关键。根据患者的病变范围、体质等情况，可采取不同的手术方式\[7\]。目前常用的手术方式有:（1）改进胸腔引流术，即截肋引流术；（2）开胸脓胸清除纤维板剥脱术；(3)胸廓成形术;(4)胸膜肺切除术;(5)大网膜填充术等。改进胸腔引流术即截肋引流术是根据B超或者CT检查的结果进行定位，以脓腔的最低位置作为穿刺点，沿最低点处肋骨肋床入胸，截除肋骨长约5～6 cm，进入脓腔，充分清除脓腔内脓液及坏死组织，利用刮匙刮除坏死物及其部分纤维板，完全打通胸膜腔内的所有分隔，充分松解所有黏连带，花费少是截肋引流术其最大的优点，清除彻底、开口小，疼痛轻，利于患者术后咳嗽咳痰等呼吸功能锻炼，促进肺复张对于存在支气管胸膜瘘患者，术中可以直接缝合支气管瘘口，术后行脓腔内引流术，可较好引流脓液，可使脓腔尽早闭合。方法简单、容易操作，一期手术引流,可避免了二次手术,缩短住院时间,减少痛苦,减轻经济负担，无论综合医院及基层医院均可开展。开胸胸膜纤维板剥脱术是慢性脓胸的主要治疗方法，即彻底切除脓腔壁，解除纤维板对肺组织的束缚，使肺可以重新复张，脓腔消失，胸廓的呼吸运动亦可得以恢复，但手术损伤大，出血多。胸腔镜辅助小切口（VAMT）是我国胸外科微创手术一大特色\[8\]。国内很多关于电视胸腔镜治疗脓胸的报道均提倡VAMT，优势是机化初期的脓胸患者，当VATS不能剥离纤维板时，辅助小切口后能在镜下及直视下进行纤维板剥离，VAMT已成为VATS必要的补充。目前保留壁层纤维板的方法行胸廓成形术治疗慢性脓胸，取得满意效果。由于术中保留壁层纤维板，避免纤维板与肋间肌等组织分离，增加了脓腔底部的填充材料，使衬托物增加，切除肋骨长度可较传统胸廓成形术减少。大部分患者可少切除一段肋骨，使术式简化，分离创面小，失血量(包括术后创面渗血)相应下降\[9\]。还具有术后胸廓塌陷畸形相对减轻和恢复快等优点，不失为治疗慢性脓胸的理想术式之一。胸膜肺切除术及大网膜填充术由于创伤极大，出血量多，目前只用于治疗晚期脓胸患者，手术创伤大，患者身体机能损伤严重，身心影响大\[10\]，对术者技术要求高，必须严格掌握适应证和适当时机。纤支镜下治疗脓胸近年来也有报道，优点是病人的痛苦小、费用低，可直视下了解脓腔形态并通过纤支镜冲洗脓腔、吸尽脓液，对脓腔内黏连带进行电切及电凝等，达到消除残腔目的。但相关文献报道少。疗效有待于进一步临床观察。综上，脓胸致病原因、致病菌、病程及部位的不同，临床表现及预后也复杂多样，如何正确选择术式以达到较好的治疗效果，一直是临床医生探讨和需要解决的问题之一。外科治疗的方法虽然很多，但仍没有一个标准的、统一的治疗模式，还有待于进一步的临床研究。

\[2\]张志豪，杜开齐，张锦贤,等胸腔镜与开胸术在脓胸廓清术治疗中的比较分析\[J\]武警医学院学报,2010，19（11）：884\|886

\[3\]王志强,徐瑞剑,吕德胜截肋引流术在脓胸治疗中的应用\[J\]中国胸心血管外科临床杂志,2016,23(2):203\|204

\[4\]金普乐,金凤，陈俊卓,等两种不同胸腔置管方法治疗脓胸的临床研究\[J\]中华结核和呼吸杂志,2008,31(7)：542\|543

\[5\]张强，袁凌脓胸治疗新体会\[J\]河南外科学杂志，2007,13(6):39\|40

\[6\]王钧,吴万鹏,孙顺兴,等电视胸腔镜在结核性脓胸治疗中的应用\[J\]天津医药,2010，38(12):1097\|1099

\[7\]李辉主编胸外科学\[M\]北京:北京大学医学出版社,2009:258\|261

\[8\]张爱平,刘培生,陈鑫电视胸腔镜辅助小切口在脓胸手术治疗中的应用\[J\]山东医药,2008,48（36）:36\|37

\[9\]王成科,芦乙滨保留壁层纤维板的胸廓成形术治疗慢性脓胸31例\[J\]实用诊断与治疗杂志,2007,21(3):233\|234

\[10\]宗亮，张铸脓胸的外科治疗现状及进展\[J\]新疆医科大学学报，2009,32(10)：1514\|1515

(收稿日期：2016\|07\|01)