1术前假体准备术前假体的准备，是人工全髋关节翻修术关键步骤之一。根据骨缺损的程度和类型以及患者的年龄、经济承受能力、术者专业特长选择假体。

11髋臼假体的准备髋臼缺损分空腔缺损、骨盆不连续缺损、节段缺损。大部分病例都具有一种或者一种以上缺损。（1）空腔缺损：传统方法常选用非水泥骨型假体固定。相比之下，选用带有金属外壳，螺钉固定的假体更稳定。对于缺损严重的在植骨打实技术基础上选择特大型假体，提供边缘支撑，稳固性更好。选用假体时对于缺损加大的髋臼应注意髋臼中心偏侧情况。可以选用异体骨颗粒自体骨填充;（2）节段缺损：节段性、非包容性缺损的翻修技术较复杂，需要结构性大段植骨，常选用异体股骨头或者股骨远端。需要螺纹带垫螺钉固定，当主骨骨床达到50%，选用半球形非骨水泥假体；主骨骨床不足50%，选用骨水泥型假体。对主骨缺损较少的，可以选用卵圆形、椭圆形髋臼假体，椭圆形髋臼可以利用第二球面填充上、前或者后，多枚螺钉进行初期固定，螺钉将金属加强环罩固定于髋臼周围骨上，最后用骨水泥型假体固定在环上，能达到很好的固定效果;（3）骨盆不连续缺损：对于此类缺损，保证假体和骨盆的稳定至关重要。通过螺钉、骨盆钢板固定骨盆，再用螺丝钉固定钢板，或者选用小号骨水泥假体将Birchschneidr环、Walderman部分骨盆替代环固定在耻骨、髂骨和坐骨上，同时植入颗粒骨重建。对于缺损巨大的髋臼，需要整个解剖型髋臼异体植骨。

12股骨假体准备股骨假体主要有骨水泥型和非骨水泥型。翻修术前必须准确估计近端股骨缺损。股骨缺损通常分轻度、中度、重度近端股骨缺损。轻度近端股骨缺损选用足够骨量的骨水泥假体，也可以用非组合型和初期组合型非骨水泥柄；中度近端股骨缺损用调节性假体，例如解剖髓内自锁（AML）全涂层型假体，利用剩余的骨端和凹槽柄达到旋转固定；重度近端股骨缺损选用远端涂层固定型假体或者全涂层干固定型假体。

2术中显露途径入路根据患者病情，术者专业水平及手术习惯，手术入路选择存在很大差异。传统的前外侧入路因其增加粗隆截骨，容易引起术后粗隆截骨疼痛和不愈合，现在已经不建议采用。目前临床普遍使用具有代表性的入路为后方入路、侧方入路、前外侧入路、CMR三叉形入路。

21后方入路后方入路优点是不用截断大粗隆，暴露充分，不影响功能性外展,但是不利于髋臼前缘暴露,术后发生脱位几率大。(1)Langenbeck或Kocher 切口入路：即髋关节后外侧切口,方法：皮肤切口从近向远，沿臀大肌前缘经大粗隆顶端后缘,沿股骨上端向远处延伸,切口15～20 cm,由远向近切开阔筋膜，尤其是有髋部手术史的患者更应如此,有利于该部位组织识别。在大粗隆处分开阔筋膜两侧边缘，寻找臀大肌前缘,沿着臀大肌前缘,切开臀大肌至切口近端。切开大粗隆滑囊，用纱布包住滑囊、坐骨神经、臀大肌皮瓣向后退，患者下肢屈曲90°内旋，用7号缝线打结吊起梨状肌,切断诸短外旋肌,保留缝线,注意保护位于肌腱深部的坐骨神经,避免误伤。用直角拉钩拉开臀小肌，大部分患者髋关节全部暴露。少数患者因关节内粘连、巨大骨赘、强直等原因造成不能脱位，需行粗隆截骨术;（2）Gibson入路：此入路是前者改良而来。方法：患者侧卧位，从髂后上棘前6～8 cm，经髂嵴向远处经大粗隆前缘沿股骨向下15～18 cm切开。切口由远端向近端切开髂胫束至大粗隆，髋关节外展，沿臀中肌前缘切开髂胫束，髋关节内收，部分切断臀中肌、臀小肌止点，关节囊部分暴露,切开关节囊,沿关节线、粗隆间线向前、向外切开关节囊,屈膝屈髋，外展外旋下肢，即可使髋关节脱位,暴露髋关节。此种入路,保留关节囊前半部分,有利于关节稳固,防止脱位;（3）Moore入路：患者侧卧位,在髂后上棘远端10 cm处,向远端外侧平行臀大肌方向至大粗隆后缘,再沿着股骨干向远处10～13 cm切口，分离臀大肌的同时要保护血管、坐骨神经。暴露大粗隆,切开上下孖肌、梨状肌、闭孔内肌股骨止点及后关节囊,屈髋屈膝90°内旋下肢关节向后脱位，髋关节暴露。

22侧方入路（1） Watson\|Jones入路：由Watson和Jones倡导。采用该入路时，注意保护臀上神经。方法：患者仰卧位臀下垫枕，围绕大粗隆行直切口，绕过大粗隆后部,切口选择偏后,有利于充分暴露。术中髋关节作屈曲、内收、外旋时避免损伤血管神经。经臀中肌和阔筋膜张肌间隙，切开阔筋膜并向前后牵拉,暴露前关节囊,外旋髋关节,切断臀中肌大粗隆止点前部,T行切开关节囊,外旋髋关节，使其脱位暴露;（2） Harris入路：该入路优点是暴露范围广，股骨头向前、向后脱位。缺点是需要大粗隆截骨，手术后容易并发截骨不愈合、异位骨化、滑囊炎等。方法：患者取健侧卧位，髋部外展60°。大粗隆后缘，在髂前上棘后方5 cm处行U形切口，沿股Harris入路，自骨干下缘8 cm，从远端向近端切开髂嵴束，在臀肌粗隆止点前一指处，切开阔筋膜，暴露臀中肌，翻开阔筋膜，沿臀大肌肌纤维方向切开4 cm,自大粗隆分开关节囊上部，切断闭孔内外肌、梨状肌股骨止点，切除近端前后关节囊，翻开大粗隆及上面附着的外展肌群，切除暴露的关节囊，内收、伸直、外旋股骨，股骨头脱出，将大粗隆牵开，屈膝、屈曲、内收、内旋髋关节，股骨头脱出，髋关节暴露。行Harris入路时应注意整个暴露过程中注意保护坐骨神经，术后切口缝合时，应尽量外展外旋10°髋关节，截下的大粗隆移向远侧，固定在股骨干外侧。

23前外侧入路前外侧入路由Smith\|Petersen推广，又称前髂骨入路，对所有的髋关节手术都适用。方法:患者取仰卧位,垫高髋后部45°向对侧倾斜。沿髂嵴中点,自髂嵴外缘转向髌骨外缘，向远处延伸10～12 cm。下肢外旋，游离向内侧牵开股外侧皮神经，剪开阔筋膜张肌腱膜，剥离显露并切断骨直肌直头显露髋关节囊，内收、外旋髋关节,纵行切开髋关节囊，外旋髋关节,使其脱位。前外侧入路优点,容易向近端、远端延伸,使髋关节及周围区域充分暴露，分开肌肉，不切断肌肉，创伤小,可以保持肌肉完整性和肌肉张力,有利于术后假体稳定以及肌肉功能恢复，更适合全髋关节翻修术，为有损害的髋关节提供一个全新的入路。具个别报道,术后异位骨化发生率高。

24CMR三叉形入路Mearshe Rubash对手术入路CMR进行改进，适用于复杂髋臼骨折复位及全髋关节翻修术，优点是避免术中损伤臀上血管而引起术后外展肌缺血坏死。方法：患者取侧卧位,前上方自大粗隆尖端经髂前上棘向远端切开6～8 cm行纵行切口,后上方切口自髂后上棘,两条斜行切口与纵行切口之间120°角。沿肌纤维方向切开阔筋膜，剥离筋膜张肌前缘、臀中肌、臀小肌起点至髋关节囊，沿臀大肌肌纤维方向切开臀大肌，行大粗隆截骨术，注意保护臀上血管和关节囊完整，从髂前下棘和关节囊上，切断骨直肌头，沿髋臼向前、向后环形切开髋关节囊，暴露髋关节。

3小结随着关节外科技术的发展，临床上早已不能满足单一的手术入路将人工关节植入关节内的手术方式\[3\]。对于人工全髋关节翻修术，手术入路的选择尤为重要，前外侧入路适合简单及首次髋关节置换病例，后外侧入路首次髋关节置换和翻修病例都适合\[4\]，直接外侧入路与后侧入路，行人工全髋关节置换术的临床效果并无明显差异,但选择后外侧入路时,应尽量对外旋肌群进行修复,减少术后脱位的发生\[5\]。人工全髋关节翻修术术前假体准备及术中显露途径入路的选择直接影响手术进程、损伤程度、术后并发症及术后功能恢复，因此，对于术术前假体的准备及术中显露途径入路的研究改进具有重要意义。

\[2\]廖全明,裴洪,王克军髋关节翻修手术技巧探讨\[J\]中国骨与关节外科,2013,6(1):61\|63

\[3\]陈戎波,王仁,王二丰,等不同入路与髋关节置换术后并发症的相关性分析\[J\]临床军医杂志,2014,42(5):463\|465

\[4\]安雪军，秦德安，魏杰，前外侧入路和后外侧入路在人工全髋关节置换术的疗效比较\[J\]中国药物与临床,2013,（10）:1330\|1331

\[5\]赖笑雨,钟艳春，赖光松,等两种手术入路人工全髋关节置换术的疗效比较研究\[J\]赣南医学院学报,2013,33（3）:344\|346