中国冶金工业医学杂志

右旋美托嘧啶的临床应用进展

作者：玛达拉

关键词：R 9

分类号：R 9

出版年,卷(期):页码：2017,34(1):13-14

摘要：

镇静催眠药和镇痛药是临床麻醉中的常用药物，合理选择镇静催眠药和镇痛药可有效减轻患者紧张焦虑情绪、减少伤害性刺激以及减少不良反应的发生\[1\]。右旋美托嘧啶是强效和高选择性α2受体激动剂。具有抗交感神经兴奋、镇静、遗忘和镇痛等作用，有研究证实，右旋美托嘧啶是临床麻醉中一个有效和安全的辅助用药\[2\]。其具有独特的镇静作用（即用药后病人类似自然睡眠状态可随时唤醒），而不抑制患者的呼吸功能。并且其镇痛作用可明显减少术中阿片类药物的剂量。此外，右旋美托嘧啶还具有器官保护作用。本文主要综述右旋美托嘧啶的最新研究进展，主要包括该药的药理学和临床应用等方面内容。1药理学特点右旋美托嘧啶为咪唑类衍生物，是α受体激动剂，主要通过兴奋α2受体起作用。α2受体在体内分布广泛，主要分布于中枢神经系统、血管、肾脏、肝脏、血小板和胰腺等组织。在脑内蓝斑核，兴奋突触前α2 受体可减少去甲肾上腺素释放，阻断疼痛信号的传播，产生镇痛作用。而兴奋突触后α2受体则可导致神经细胞膜超极化，抑制神经细胞功能，从而产生镇静作用。右旋美托嘧啶诱导的镇静类似于自然睡眠。可能是因为右旋美托嘧啶作用于诱导自然睡眠的中枢神经通路，该通路被激活可诱导非快速动眼睡眠从而产生镇静作用。右旋美托嘧啶遗忘作用明显弱于苯二氮类药物，只有在高剂量时（血浆浓度≥19 ng/ml）才具有明显的遗忘作用，而且没有逆行性遗忘作用\[3\]。尽管右旋美托嘧啶具有显著的镇静作用，但是其呼吸抑制作用却很弱。右旋美托嘧啶具有抗寒战作用，但当与哌替啶联合使用时，右旋美托嘧啶却可以降低寒战阈值\[4\]。右旋美托嘧啶的抗寒战作用可减轻术后寒战患者的不适，对急性中风和中枢神经系统损伤需行人工低温的患者则可加快降温速度。2临床应用21术前应用右旋美托嘧啶镇静催眠效果良好，作为术前用药不仅减轻气管插管反应、有利于患者术中血流动力学稳定，还可减少阿片类药物的剂量\[4\]。Basar\[5\]等人发现给予右旋美托嘧啶的患者硫喷妥钠用量更少，但血流动力学改变和复苏时间则与生理盐水对照组无明显差异。而Taittonen\[6\]等人却发现，术前应用右旋美托嘧啶，插管期间心率比对照组低17%，氧耗量低8%。因此右旋美托嘧作为术前药有一定的应用价值。

22心血管手术中应用大量研究证实右旋美托嘧啶是心脏手术麻醉的有效辅助用药。术中持续输注右旋美托嘧啶04 μg/（kg·h），转入ICU后减量为02 μg/（kg·h），可减少心脏手术患者的气管插管时间和ICU停留时间\[7\]。而But等人研究显示\[8\]，使用右旋美托嘧啶的患者术中芬太尼用量更少，术后体循环和肺循环阻力小，心脏负荷更小。对冠状动脉旁路移植术患者，术中应用右旋美托嘧啶，患者应激反应小和心肌耗氧少，而且并未出血严重的心动过缓或低血压\[9\]。上述研究均表明右旋美托嘧啶可安全用心脏手术麻醉，具有良好的应用前景。

23神经外科手术中应用目前部分神经外科手术需要术中唤醒患者行功能测试或疗效测试。在过去，这些手术往往需要插管全麻，在刺激强烈（如开颅）时需要较深的麻醉水平，之后需要减浅麻醉，拔除气管导管，唤醒患者，以完成功能测试或疗效测试。由于拔管时麻醉偏浅，患者颅内压容易增加，对患者不利\[5\]。右旋美托嘧啶由于具有呼吸抑制作用轻微、镇静后类似自然睡眠容易唤醒以及降低血压减慢心率减轻应激反应等优点，非常适合用于这类手术的麻醉\[4\]。Souter等在难治性癫痫患者行外科手术治疗时，应用02 μg/（kg·h）的右旋美托嘧啶，发现患者安静配合手术，生命征稳定，而且不抑制癫痫病灶的电活动\[9\]，说明右旋美托嘧啶非常适合在上述那些神经外科手术中应用。

24减肥手术中的应用在欧美国家，肥胖的患者不断增多，需行减肥手术治疗的患者也越来越多。而且这类患者可能存在困难气道，如发生低氧血症，可能会面罩通气困难或气管插管困难，处理极为棘手。所以如何有效维持气道通畅，防治低氧血症一直是麻醉医生重点关注的问题。减肥手术最理想的麻醉是镇痛完善，而呼吸抑制轻微。右旋美托嘧啶因呼吸抑制作用小，还可减少术中阿片类药物的剂量，理论上能减少肥胖患者的呼吸抑制发生率\[9\]。据Ramsay等人报道\[10\]，在减肥手术中使用右旋美托嘧啶后，术中阿片类药物和吸入麻醉药量均明显减少。此外与芬太尼比较，使用右旋美托嘧啶患者术后疼痛更轻血压波动更小。

25清醒纤维支气管镜插管中的应用右旋美托嘧啶因呼吸抑制作用小，镇静后容易唤醒，非常适合在清醒纤维支气管镜插管中的应用。近年来的研究显示，在困难插管中应用右旋美托嘧啶后，均顺利完成清醒纤维支气管镜插管，患者舒适度更好，插管过程中并没有发现缺氧和二氧化碳潴留。

26经局部应用(1)椎管内应用。右旋美托嘧啶除可经静脉途径用药外，还可经椎管内、神经鞘和关节腔给药。Yousef\[11\]等人在剖宫产患者中经硬膜外单次使用右旋美托嘧啶05 μg/kg，发现可减少术中和术后芬太尼用量，改善术中麻醉效果和术后镇痛效果，过度镇静、低血压、恶心呕吐等并发症与对照组相差不大。Elhakim\[12\]等人在胸科单肺通气的患者中经硬膜外应用右旋美托嘧啶可减少术中全麻药量，提高术中氧合水平和改善术后镇痛效果。Kaur\[13\]等人对下肢骨科手术患者在硬膜外用药中添加右旋美托嘧啶，发现感觉和运动阻滞时间更长，患者血流动力学更稳定，术后需应用更少的镇痛药物。Bajwa报道\[14\]右旋美托嘧啶在感觉阻滞开始时间、镇静程度和术后镇痛方面均优于可乐定。除了在硬膜外使用外，右旋美托嘧啶还可经蛛网膜下腔使用。Das 等人研究报道\[15\]，在蛛网膜下腔使用右旋美托嘧啶，感觉和运动阻滞起效时间更快，持续时间更长，术后镇痛药使用更少。而在一项与可乐定对比的研究中\[16\]，经蛛网膜下腔使用右旋美托嘧啶，患者的术后镇痛时间更长，但镇痛起效时间、镇痛效果和术后其它镇痛药物用量则两药相当。但目前尚未见在剖宫产手术中蛛网膜下腔应用右旋美托嘧啶的文献报道。(2)外周神经阻滞中应用。除了在椎管内应用有效外，右旋美托嘧啶在外周神经阻滞中应用同样有效。在臂丛神经阻滞中添加右旋美托嘧啶，可以延长感觉阻滞时间，减少阿片类药物的使用，而不影响运动阻滞。Wang\[17\]等人在腰丛神经阻滞联合坐骨神经阻滞中使用右旋美托嘧啶，发现麻醉效果更好，镇痛时间更长。而有报道Meta分析结果则显示，小儿外周神经阻滞药液中加入右旋美托嘧啶，阻滞时间明显延长，术后补充镇痛药物更少，并未发现严重的不良反应。(3)膝关节腔内应用。除了神经周围注射右旋美托嘧啶有效外，有研究显示术后膝关节腔内注射，明显提高患者术后镇痛效果和延长镇痛时间\[18\]，具体的机制尚不明确。

总之，右旋美托嘧啶是一个高效、高选择性α2受体激动剂。具有镇静、抗焦虑、镇痛、抗交感神经、减少镇痛药剂量和心脑肾保护等作用。其产生的镇静做类似自然睡眠，患者很容易被唤醒，再加上该药呼吸抑制作用小、起效快、持续时间短等优点，该药在临床麻醉和ICU病房中广泛使用，效果优于另一α2受体激动剂（可乐定）。低血压和心动过缓是右旋美托嘧啶两个最常见的不良反应，临床上使用时要重点注意。

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