骨质疏松症是威胁老年患者健康的常见病、多发病，其中最为常见，也最易对老年患者健康产生严重影响的是骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)，此类骨折可引起顽固性腰背部疼痛、椎体后凸畸形，并可导致躯体功能受损，从而降低生活质量\[1\]。因此，对椎体骨折及时有效的治疗显得格外重要。经皮椎体成形术PVP 及椎体后凸成形术PKP的应用彻底的解决了这个难题，这项技术可以有效缓解疼痛使患者尽快恢复日常活动来降低或避免骨折后的并发症，从而使患者的生活质量显著提高。但是很多学者发现很多接受椎体成形术或椎体后凸成形术的患者在术后出现椎体新发骨折的情况，尤其是相邻椎体更易发生\[2，3\]，但是多篇文献报道的关于新发骨折的结果确有很大差异 ( 62%~518%)\[4\]。针对近些年的争论焦点，本文从椎体成形术及椎体后凸成形术本身、患者骨质疏松症的自然病程、骨水泥渗漏及其他因素等方面展开论述，系统的分析手术是否是新发骨折的危险因素，新发骨折的发生是否与骨质疏松或其他相关因素有关，以期达到更加有效的预防或者减少新发骨折的发生，从而更好的指导临床实践。1椎体新发骨折与手术的关系椎体新发骨折，尤其是相邻椎体的新发骨折是否与骨水泥增强技术有直接关系现在还存在很大的争议。虽然在新发骨折发面很多学者做了很多基础试验及临床试验，但是新发骨折的发生机制及病理生理基础仍不明确，一些结果表明手术本身可以增加椎体新发骨折风险，可是还有很多学者通过试验证实新发骨折与手术无关，而与其年龄、性别等患者本身的情况有关。Kim等\[5\]发现椎体成形术后由于骨水泥的作用使伤椎的相邻椎体出现再次骨折的风险成倍增加，虽然骨水泥对于伤椎的刚度改变也可以影响非相邻椎体的应力，但是相邻椎体的骨折风险比不相邻的椎体高303倍。Uppin等\[6\]在2003年发表的文章与上述结果相近，在对177例患者为期两年的随访中共有36例发生了新发骨折，其中有24例发生于相邻椎体，占新发骨折的67％。Mudano等\[7\]的研究表明，手术患者与非手术患者相比新发骨折的发生情况会成倍增加，新发骨折不仅出现在相邻节段，同样非相邻节段的骨折也经常出现。而另一项回顾性分析表明，手术并不增加新发骨折发生情况，非手术治疗的患者同样会出现新发骨折，只是有约50%的新发相邻椎体骨折较非手术组提前出现\[8\]。一项针对前瞻性临床对照试验的Meta分析表明经皮椎体成形术不会增加椎体新发骨折的风险，对结果行敏感性分析后发现，删除任何一个单一试验后得到的结果与之前的结果相同\[9\]。Jin等\[10\]通过三维有限元模型对骨水泥注入椎体后椎体刚度的变化进行研究表明：骨水泥注入到椎体后如果不发生明显的骨水泥渗漏，椎体的应力分布与未行骨水泥注射时相近，椎体的刚度也没有明显变化，这样的应力和刚度改变不会导致相邻椎体的骨折。Cortet等\[11\]在对16例患者为期6个月的随访中发现，行椎体成形术的20个椎体中均没有出现新发骨折情况。最近还有些研究的结果与上述文献相反，椎体成形术在缓解疼痛，改善患者生活质量的同时还可以减少骨折椎体的高度进一步丢失，这可以起到保护椎体生物力学的作用，甚至可以避免新发骨折的发生［12］。故在临床中对于适应证的严格掌握，对于术者技巧的提高，并在术后给予适当的抗骨质疏松治疗，PVP并不会增加椎体新发骨折的发生情况。如果试验没有设置对照组或者对照组设置的样本量过少，或是对于其他相关危险因素认识不够充分，都有可能得到不正确的结果，有可能会得出手术会增加新发骨折风险，也有可能将手术的这种并发症忽略掉，甚至把一些与新发骨折毫无关系的因素考虑进去。2患者的骨质疏松情况对术后新发骨折的影响原发性骨质疏松是高龄患者的多发病及常见病，骨质疏松症的最为常见也是对患者生活质量影响较大的发病表现为椎体压缩性骨折，新发骨折是否发生主要是手术本身的原因所导致的还是患者自身骨质疏松疾病的自然发展过程目前仍存在较大争议。有学者研究证实，术后相邻椎体新发骨折是骨质疏松的自然过程，严重的骨质疏松患者不论接受手术与否均会再次发生椎体骨折，可以认为严重的骨质疏松是相邻椎体新发骨折的重要危险因素之一。有研究统计胸椎中段（T7~T9）和胸腰段（T11~L1）是最易发生骨折的节段\[13\]，这可能是因为胸椎中段及胸腰段在脊柱的3个主要生理弯曲中向后突出，这种向后突出的特殊的生物力学使胸腰段相对僵硬且活动度较小\[14\]。很多没有行手术治疗的骨质疏松患者也会在相应相邻节段发生骨折\[15\]。Rho等\[16\]通过一项多因素回归分析得出，导致相邻椎体新发骨折唯一重要的因素是骨密度的异常，异常的骨密度可以导致椎体应力变化，从而增加新发骨折情况，并推断骨质疏松才是椎体成形术后患者新发骨折的最危险因素，所以，术后常规抗骨质疏松治疗被认为是很有必要的，这样可以增强骨密度，降低新发骨折发生率。另有学者认为：在骨密度较低的高龄患者中，其可能在骨折的同时其他节段存在隐匿性的椎体骨折还没有发展到有临床症状的程度，这些隐匿性骨折的椎体在以后的随访中会发展为新骨折\[17\]。Angeles等\[2\]认为高龄是影响骨密度的重要因素，所以高龄同样也成为新发骨折的主要风险因素，骨密度在80岁以上的患者中减少明显，这也从另一个方面说明骨质疏松在新发骨折中的作用，如果高龄患者发生第一次骨折，其骨密度会进一步降低，这样再次发生骨折的风险会特别高\[8\]。3骨水泥渗漏是与新发骨折的关系骨水泥渗漏是PVP最常见的并发症之一，据统计PVP的骨水泥的外渗率为41％而PKP的骨水泥渗漏率仅为9％\[18\]。当骨水泥渗漏至椎间盘组织后，会对其本身具有的缓冲作用起到较大影响，再加上椎体注射骨水泥后产生的超高刚度，会极大的增加相邻椎体新发骨折的情况。很多文献报道骨水泥注入椎体后，如果因为注射量大或椎体壁破损等原因渗漏至椎间盘或椎板，会对相邻椎体产生影响，可能会增加新发骨折的风险。Komemushi等\[19\]的一项多因素实验研究发现，年龄、性别、骨密度、手术次数、注射骨水泥的椎体数目、随访期内所有的椎体骨折数、多节段椎体骨折的患者在骨折节段之间是单个椎体还是多个椎体、骨水泥注射量的多少、多节段椎体骨折患者总计骨水泥注射量、骨水泥在周围软组织的渗漏情况、骨水泥渗漏至周围血管导致微小栓塞等因素对新发骨折无明显影响，而骨水泥渗漏到上节段或下节段椎间盘是造成新发骨折的惟一危险因素(OR:4633)。Chen等\[20\]证实，骨水泥渗漏虽然是导致新发骨折的危险因素，但是骨水泥渗漏的主要危险因素却是患者因高龄而存在的严重的骨质疏松，椎体壁的破损或相邻终板存在隐匿骨折也是骨水泥渗漏的原因。Sun等\[21\]的一项回顾性分析研究指出，在98例患者的162个相邻椎体骨折中，在注射骨水泥时，如果渗漏情况只发生在椎间盘，相邻椎体骨折的风险为44%；如果骨水泥渗漏进一步扩大至相邻椎体的终板，相邻椎体骨折的风险则为29%；而如果骨水泥并没有发生渗漏，只是均匀的分布在伤椎的骨小梁内，则相临椎体的新发骨折风险仅为7%，因此得出结论，骨水泥渗漏至椎间盘后可以增加椎间盘刚度，改变其原有的生物力学效能，降低甚至丧失对不良应力的缓冲作用，从而形成了伤椎和椎间盘的“超高刚度结合体”，这种结合体的形成会明显增加相邻椎体的新发骨折情况，因此，提高术者操作技巧，在减少骨水泥注射量的同时让伤椎达到预期刚度，从而避免骨水泥渗漏至椎间盘，或是采用高黏度骨水泥使骨水泥流速减慢以达到避免新发骨折的效果。4其他因素Jin等\[10\]研究显示：如果想把伤椎的刚度恢复到正常水平，那么只需要注射相当于椎体体积30%的骨水泥量即可，而当骨水泥注射量超过30%时，伤椎的刚度会明显增加并超过其正常值，当骨水泥注射量＞70%时，伤椎内的压力将明显增加，伤椎内的骨小梁会承受较大压力，使新发骨折成为可能，并且骨小梁和终板所受到的局部应力与骨水泥的注射量成正比。椎体成形术及椎体后凸成形术对于椎体高度的恢复有利于减轻脊柱后凸畸形引起的各种并发症，Lee等\[22\]的一项研究表明，术前伤椎压缩程度越大，术后新发骨折越多，也可以说是因为压缩程度大的伤椎其在手术中椎体高度恢复同样较大，这种伤椎椎体高度的恢复程度也是新发骨折的风险因素。作者认为，椎体高度恢复少的患者其平时活动量可能较大，椎体高度恢复大的患者平时活动量少，骨水泥注射后会对平时活动量少的患者的整体脊柱生物力学影响较大，这可能是造成新发骨折发生情况增加的原因。虽然临床上很多研究都对椎体恢复高度进行描述，但椎体高度需要恢复多少才能不会增加新发骨折风险还有待进一步研究。多节段椎体骨折也被认为是影响新发骨折的危险因素，Trout等\[23\] 研究表明如果已经发生过椎体骨折的患者比之前无椎体骨折的患者在新发骨折的情况上，新发骨折的风险是无椎体骨折患者的5倍，相邻椎体新发骨折的风险可能与术前椎体骨折数目呈正相关。Voormolen等\[24\]对66例患者行PVP治疗，随访1年后有16例患者的26个椎体出现新发骨折，其中有13处出现在相邻椎体，这也证实椎体骨折数目与椎体新发骨折相关。5小结骨水泥增强技术能改善患者临床症状，减少患者并发症，恢复脊柱的生物力学稳定性，改善患者生活质量，因此，椎体成形术是治疗椎体压缩性骨折的有效方法，在缓除临床症状及降低并发症上效果显著，性价比高\[25\]。骨水泥增强技术是否会导致椎体新发骨折目前尚无定论，最近多篇大样本前瞻性随机对照试验的研究结果多倾向于两者之间并无直接相关性，而更多的学者认为与患者因高龄所产生的骨质疏松及其严重程度、术前的椎体压缩程度、骨折椎体数量等因素相关，但是其确切的发生机制还有待于进一步研究。

 参考文献\[1\]Cockerill WHealth\|related quality of life and radiographic vertebral fracture\[J\]Osteoporos Int,2004,15(2):113\|119