22脊柱损伤的病理学改变脊柱骨折或骨折脱位的病理改变：（1）脊柱发生骨折，按照骨折愈合的病理进程达到愈合。（2）脊柱的创伤解剖改变对脊髓的影响：脊柱压缩性骨折，虽没有脱位，压缩椎体后上角常突入椎管，有的可达1 cm之多，在胸腰椎损伤中椎体后突是压迫脊髓的主要原因，需行侧前方减压手术\[2\]；脊柱前后脱位，椎管矢状径变小，即可损伤或压迫脊髓；脊柱骨折脱位可损伤脊髓前动脉或根动脉，在下胸或胸腰段，如损伤大根动脉，则有脊髓缺血坏死的可能。

23肌力检查的标准肌力检查在临床上共分六级：M0级：无肌肉收缩。M1级：肌肉稍微收缩。M2级：关节有动作，在不对抗地心引力的方向，能主动向一定方向活动该关节达到完全动度。M3级：在对抗地心引力的情况下，达到关节完全动度，但不能对抗阻力。M4级：能对抗阻力，达到关节完全动作，但肌力较健侧差。M5级：肌力正常。从以上肌力判定标准不难看出：它是以患者的主观表现来定级的，如果患者不给予配合是很难准确的把握肌力的分级的，特别是肌力4级的标准：能对抗阻力，达到关节完全动作，但肌力较健侧差。如果患者故意不用力抬腿在临床上很难做出正确判断。

24闭合性脊柱骨折的手术指征\[2\]（1）脊柱骨折脱位X线片有关节突跳跃绞锁者应切开复位，并行内固定术。（2）脊柱骨折脱位合并脊髓神经损伤X线片、CT示有骨折片、血肿、椎间盘或韧带等压迫脊髓神经者。（3）脊髓损伤截瘫逐渐加重，截瘫平面上升，奎肯氏试验部分梗阻或完全性梗阻，考虑椎管内出血、血肿压迫脊髓者或仍有活动性出血者。（4）X线拍片、CT或MRI显示椎管狭窄应手术治疗。（5）脊柱骨折脱位经保守治疗无效者应手术治疗。

25脊柱损伤术后的并发症分析近期并发症：常见的有麻醉意外、术后出血或血肿、切口感染或延迟愈合、脑脊液漏、脊髓及神经根的损伤、由于卧床引起的肺部感染、泌尿系感染等；远期并发症：内固定物的松动及断裂、取骨区顽固性疼痛、置入骨块的移位、骨折的畸形愈合、骨折愈合后腰背部的僵硬及活动受限等等。3脊柱损伤伤残鉴定实践中存在的问题《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级GB/T 16180-2014》解决了不少在评残实践中的诸多棘手和具体问题，为基层伤残鉴定实践工作合理定级、准确把握标准提供了理论依据。作为国标下发，必须有它严肃性和可操作性，条款表述必须严谨，起码不能引起异议，但是这次修订的标准，仍然有一定缺陷，需要我们从事此项工作的同事一起探讨。（1）从以上鉴定标准来看，现行的脊柱损伤程度鉴定标准部分条款，如果从法律形式规则的特征上看属于标准型规则，即法律规则的部分内容或全部内容（事实状态、权利、义务及后果等），具有一定伸缩性，须经解释方可使用，且有可适当裁量的规则。同时单纯考虑脊柱，没能顾及到脊柱范围本身之外的合并损伤，一定程度上造成彼此间的分隔。如脊柱骨折合并骨盆骨折的病人，骨盆骨折对脊柱的稳定性会产生影响，而条款中没能顾及。此外，现行的脊柱损伤程度标准仅仅是确定的标准，没有规定这些标准的适用条件，容易引起争议。（2）脊椎损伤后肌力的判断主观性太强，难以在鉴定工作中做出准确的结论。特别是肌力4级与5级标准在截瘫肌力4级中很难准确把握。如椎间盘突出症有时症状较重，往往伴有下肢肌力减退。根据新标准中十-4：急性外伤导致椎间盘髓核突出，并伴有神经刺激征者，定十级；而标准中八-1：单肢体瘫肌力4级，可定八级；如果中央型椎间盘突出症导致双下肢肌力4级，根据七-2：截瘫肌力4级可定为七级。相同的疾病定出了不同的级别，应引起我们的重视。截瘫肌力4级更容易引起误解。（3）从闭合性脊柱骨折手术适应症分析，哪一个指征都比“新标准八-13：脊柱压缩性骨折，椎体前缘高度减少1/2以上或不定型骨折”，这一条评定为八级伤残，而手术后的“新标准九-14：1~2节脊柱内固定术后”被评为九级，“新标准八-14：3个或以上阶段脊柱内固定术后” 被评为八级，这显然有失公平。（4）任何手术都有一定的风险和术后后遗症，术后功能的恢复情况不可能与正常人体结构相比，也就说术后患者不可能恢复到受伤前的功能状态，这一点在脊柱损伤后评残是应予以充分考虑。外伤后接受手术的患者，无论受伤性质如何，其出现并发症的风险均相应的增加。4对目前伤残鉴定标准的修改建议41建议引进肌电图的检查脊柱外伤致神经根病变患者的神经肌电图主要表现为相应神经根支配的肌群出现自发电位，肌电图时限增宽、多相电位增多，坐骨神经的近段传导功能出现阻滞现象，而远段传导功能正常，因此，神经肌电图检测对于根性坐骨神经痛具有较为明确的诊断意义，且能够明确地对患者坐骨神经本身的功能状态作出判定\[3\]。通过肌电图的检查来进一步确定肌力的检查结果。

42脊柱损伤程度鉴定脊柱的损伤程度包括损伤当时的原发病变与损伤有直接联系的并发症以及损伤引起的后遗症对脊柱的损伤程度进行全面、综合的分析，依据人体损伤当时的伤情及其损伤的后果或者结局，评定脊柱损伤对患者工作和生活造成影响，提出准确的鉴定结论。不能以脊椎骨折椎体压缩的高度为依据。

43建议提高脊柱骨折内固定术后等级“新标准九-14：1~2节脊柱内固定术后”提高到八级，“新标准八-14：3个或以上阶段脊柱内固定术后”提高到七级，这样就能体现鉴定标准的相对公平性，也利于我们基层伤残鉴定者工作，给伤残者一个合理的、有公信度的解释。手术治疗者总应比非手术者治疗者损伤重、级别高\[4\]。

44建议取消标准中“截瘫和偏瘫肌力4级”的提法。

\[2\]胥少汀,葛宝丰,徐印坎实用骨科学\[M\]北京：人民军医出版社，2003:603，607

\[3\]王心刚,陈永明,时鸿杰,等腰椎间盘突出症患者远期疗效的神经肌电图观察\[J\]临床神经电生理学杂志,2008,17(4):238

\[4\]陶占怀,吕云利,李雪清浅谈现行劳动能力鉴定新标准的合理性和平衡性\[J\]中国冶金工业医学杂志，2015,32(6):712