中国冶金工业医学杂志

孤立性肺结节的诊治进展

单位：1包头市九原区医院胸外科内蒙古包头 014060 2大连医科大学附属第二医院胸外科

关键词：

分类号：R 563

出版年,卷(期):页码：2017,34(2):138-140

摘要：

孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule，SPN)是指直径≤3 cm的肺实质内放射线下高密度影，无肺不张、淋巴结肿大、胸膜渗出。其有三种形态: 实性、部分实性及非实性(磨玻璃样变，ground\|glass opacity，GGO)。由于SPN病变小、获得明确诊断难、肺癌的概率高等特点，因此诊治出现了很多的困难，所以如何准确明确SPN的良恶性，既避免不必要的良性结节的切除，又能做到切除恶性病灶，目前是诊断和治疗SPN的热点，也是其难点。1临床特点SPN通常为体检或诊治其他疾病时偶然被发现的。绝大多数都没有临床症状。胸部平片检出孤立性肺结节的概率低，普通CT检出孤立性肺结节的概率为10％~50％，薄层CT检出肺结节的概率可达80%以上，以往临床发现的SPN诊断为恶性的概率约为20％~40％，近年来恶性结节的概率正在上升，具体数据目前没有报道。并且恶性结节的概率随年龄增长明显增高，30岁以下年轻人SPN患者恶性率为1％~5％，超过70岁患者恶性概率可达到80％以上。在恶性SPN中，大多数为原发性肺癌，约75％左右，腺癌最常见，鳞癌次之，良性的SPN是肉芽肿性炎症最多，约为10％左右，错构瘤次之。临床上特别要重视的是磨玻璃样变(GGO)的肺部结节，单纯性GGO的恶性比例可高达59％~73％\[1\]，伴有实性成分的GGO恶性比例可达到80%以上。2影像学特点影像学上表现为SPN的早期周围型肺癌有如下特点:(1)形态和大小:周围型肺癌表现为SPN的形态学特点，胸部CT上，病灶直径在2~3 cm表现为结节状或球形。1~2 cm的病灶则呈现为片状或小结节样，1 cm以下常表现为炎症样不规则侵润病变影（GGO）;(2)轮廓:周围型癌性结节常有分叶，其发生的基础为肿瘤不同部位的不平衡生长或生长过程中受血管、支气管阻挡所导致，分叶处是肿瘤生长活跃的地方，分叶越明显，恶性可能性越大。有时肺结核瘤的轮廓也可能出现分叶，而肺癌发生分叶概率远远高于肺结核瘤。而无分叶轮廓结节也不全都是良性病变;(3)边缘:结节边缘与正常肺组织界限并不十分清晰，X线片上表现的毛刺征、即从结节的边缘向四周放射状伸展短细毛刺影，是肿瘤组织向其邻近血管鞘、支气管或淋巴结等的浸润性生长，或是肿瘤促结缔组织增生反应结果。毛刺征是SPN良恶性鉴别诊断的最主要依据之一。随着现代CT技术的发展，毛刺征作为恶性结节特征的观点正在面临质疑\[2\]，因为通过高分辨率CT及薄层CT发现细毛刺征在炎症和结核中出现的概率与肺癌细毛刺征出现的概率没有明显差异，认为毛刺征主要是由于周围纤维结缔组织增生反应所导致，其次才考虑肿瘤细胞浸润可能;(4)密度:CT可以显示SPN的密度，即显示病灶内的质地，有无钙化、液化或脂肪。较小的肺结节密度较淡且均匀，当结节较大时密度变深且不均匀。CT上有时显示低密度区，低密度包括两类，空泡征、细支气管充气征。空泡征是结节内没有受到累及的肺支架结构如扩张扭曲的细支气管、肺泡及少数为含液的腺泡结构。CT上表现为结节内的点状气泡影，直径在1~2 mm左右，常为1个或多个，多数位于肺结节的中央部或边缘区。多见于腺癌。癌组织在细支气管及肺泡表面生长而不充填管腔从而形成细支气管充气征。有支气管充气征的SPN中约60%~70%是腺癌，5%是良性变;(5)钙化:肺癌组织内极少出现钙化，这也是肺癌和肺结核瘤的鉴别要点。肺内病变的钙化可分两种，即良性钙化及恶性钙化。良性钙化最常见的有完全性钙化、层状钙化、中心性钙化、弥漫性钙化及爆米花样钙化。恶性钙化常见的有点状钙化、离心性钙化等;(6)卫星灶:影像学常发现在局灶性病变周围出现细小的结节影或点状病灶影像卫星，故称为卫星灶。卫星灶最多见于肉芽肿性病变周围，如肺结核瘤，而小肺癌很少见卫星灶。因此，凡发现肺结节周围存在卫星灶，大多不考虑肺恶性病变;(7)血管集束征:表现为SPN周围的血管向结节集聚，贯穿结节或在结节处中断，是由于纤维结缔组织增生及牵拉所致。以增粗及扩张的血管为主，并伴有淋巴管的增粗。这种表现恶性结节较良性结节多见，其表现对诊断有意义\[2\];(8)胸膜凹陷征:胸CT上显示为胸膜与结节间有线样影牵拉，脏层胸膜由于受结节的牵拉而凹陷，指向肺部实质的软组织样密度影。是结节对胸膜的直接浸润或播散，也可能为脏层胸膜被增厚回缩的小叶间隔牵拉向结节所导致。有研究证实恶性SPN胸膜凹陷征的内容物为水，而胸膜无增厚粘连，其发生率高达633%~786%\[3\]。三维CT成像在胸膜凹陷征的显示上优于常规CT，三维CT成像也可以进行多方位多角度观察，为结节的良恶性鉴别诊断提供了一定的依据，具有一定的参考价值。3目前常用的术前诊断方法31胸部X线平片是胸部影像学检查中最基本的检查方法，能发现病变，可作为筛选检查。但是其对SPN的诊断率较低，敏感性较差，特别是对小肺癌的诊断的敏感度较差。因此对于胸部平片检查发现的SPN，需进一步行胸部CT等检查。

32胸部CT检查是最常用的、最经济且具价值的、必不可少的检查方法。对于体检发现的SPN均应常规进行胸部CT检查，对于小于1 cm结节应行薄层扫描，胸部CT在判断SPN良恶性方面具有及其重要的作用。根据病灶的CT表现，大部分SPN可以得到正确的诊断，其诊断准确率可达80%左右\[4\]。胸部增强CT可显示出增强结节及其边缘部分细微结构。CT扫描鉴别恶性SPN有很高的灵敏度，但特异度低是其缺点，在综合考虑特异度和敏感度两种因素后，它的诊断价值仍然很高\[5\]。因此对于SPN应提倡应用胸部CT检查，特别是直径小于1 cm孤立性肺结节应行薄层增强CT扫描。但是胸部CT仅能提供影像学诊断，无法获得直接的病理学诊断。因此需要进一步的进行病理学检查以明确诊断。

33胸部磁共振成像检查因为胸部磁共振成像检查存在耗时长、费用高、空间分辨率低等特点，对于SPN不如胸部CT，特别是直径小于10 cm的SPN更是难于显示，并且不能显示结节的内部特征和边缘特征。因此除应用于行增强CT扫描中碘过敏者，很少应用于SPN的检查中。

34正电子发射型计算机断层显像正电子发射体层摄影术（PET\|CT）它是一种诊断SPN的准确的无创性检查，对于恶性病变的敏感度能达到95%~97%，它的特异度为78%~87%，对于鉴别良性、恶性实性结节是可靠的。其更重要的价值是对有些病人能够进行TNM分期、从而对预后和治疗进行评价。由于肿瘤细胞的代谢活性与不典型性和SUV值密切相关，因此表现为肺磨玻璃样变（GGO）的小腺癌的低度活性是PET\|CT检测肺结节最常见的假阴性原因之一。目前大多数人认为PET\|CT对小腺癌的诊断价值不高，而许多良性病变也可以引起FDG高摄取，如炎症、感染等，给肿瘤良恶性鉴别诊断带来一定困难。因此要想得到SPN的诊断，最终仍需病理学诊断。

35痰脱落细胞学检查对于诊断中央型肺癌具有重要的作用。但对于SPN的诊断意义不大，因此痰脱落细胞学检查对于SPN的诊断作用很小。

36纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查对中央型肺癌具有明确诊断的作用。纤维支气管镜检测的病理诊断率约可达到50%~75%。但对于直径小于3 cm的SPN应用支气管镜诊断的意义不大。

37CT引导下经皮肺穿刺活检术具有简便、微创等优点，是目前公认的安全、有效的方法之一，对于靠近肺周边部较大肺结节其诊断准确率高已被广泛应用于临床。但由于大多数SPN直径小，由于穿刺技术和影像学技术及患者配合等因素的影响，其敏感性并不高。小于2 cm结节穿刺,因为定位困难,血气胸等并发症发生率较高。由于获得的组织细胞少CT引导下经皮肺穿刺可出现假阴性结果。也可能出现气胸、肺出血肿瘤针道种植、空气栓塞等并发症，也影响了其广范应用。

38超声引导下经皮肺活检因为超声波不能穿透肺组织，这种方法只适用于紧贴胸膜的病灶穿刺，优点是可以随时进行体位调节，安全性也较高，不良反应主要是气胸、血胸、胸膜反应等，由于SPN大多位于肺实质内，因此也影响了广泛应用。4需与肺癌相鉴别的孤立性肺结节41肺错构瘤一般无症状，多于体检时被发现。少数病人可以有咳嗽、胸痛和咯血等症状。肺错构瘤的诊断主要依据X线检查。错构瘤生长缓慢，X线随访可以长期无显著变化。X线显示多为圆形、椭圆形，瘤体可以有大分叶，边界锐利，肿块内一般有分布均匀的钙化点，如病灶内呈现斑点状及爆米花样钙化，常是诊断软骨型错构瘤的重要X线征象。虽然错构瘤术前有一定的诊断率，但与早期周围型肺癌的鉴别诊断存在一定的困难，为防止对早期肺癌的漏诊，因此，必须尽可能早的进行手术探查，以取得病理，而明确诊断。

42肺炎性假瘤多数位于肺边缘表浅部分突出于胸膜表面，部分位于肺实质内，少数位于叶、段支气管旁，肿瘤结节状，圆或卵圆型，与肺分界清楚，大多数为单发，临床上一般没有症状，在体检时偶然发现。年轻的有症状的是由于炎性假瘤侵犯邻近肺组织或胸膜所导致的结果。肺炎性假瘤的临床表现、体格检查和影像学表现均无明显特异性，因此，给术前的诊断带来一定的困难，确诊常需依据于术后的病理检查结果。临床与早期肺癌不易鉴别，多主张早期手术治疗，手术预后良好。

43肺结核瘤肺结核瘤是肺结核病变的一种类型，它也可以表现为SPN，结核瘤的病理检查多为干酪灶或纤维包裹的干酪灶。有时肺结核瘤与周围癌结节鉴别有一定难度。直径2 cm以下的结核球形状规则，多为圆形或椭圆形，边缘光滑清楚，密度均匀。直径大于3 cm少见，由于结核瘤与周围癌结节不易鉴别，临床常需剖胸探查达到明确诊断也去除病变的目的。

44肺硬化性血管瘤大多数病人无症状。在体检时发现。少数病人有咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、胸闷，个别病人有间歇性低热病史。X线表现为，肺内境界清楚SPN，密度均匀。肺硬化性血管瘤X线特征性表现为“空气半月征”。由于肺硬化性血管瘤临床及X线表现无特征性，因此给术前的诊断带来很大困难。由于肺硬化性血管瘤术前很难与早期肺癌相鉴别，多需手术切除病灶以明确诊断。

45肺纤维瘤肺纤维瘤为肺部的一种极少见的良性肿瘤。肿瘤质硬，成囊或灰白色，位于肺组织深部，与邻近的支气管及血管不相连接。临床上大多无症状。通常在体检时发现，X线表现为边缘规整的致密阴影。病理检查才能确诊。治疗上一般采取手术切除。

46肺平滑肌瘤在肺部良性肿瘤中，肺平滑肌瘤罕见，最常见于子宫和消化道，偶见于皮肤，肺发病者少见。临床症状随肿瘤大小及类型而定。一般多无症状，往往在体检或因其他疾病行胸部X线检查时发现。临床上一旦怀疑肺平滑肌瘤，一般均需手术切除，手术效果好。其他肺部SPN还偶见于黏液瘤、肺软骨瘤、肺内神经鞘膜瘤、良性混合瘤、肺脂肪瘤、肺透明细胞瘤等。5孤立性肺结节常规处理原则目前对于SPN的处置原则首先是建立在对结节良恶性概率的判断上,由患者的年龄、有无吸烟史、孤立性肺结节的大小、结节的倍增时间、结节的生长速度及CT影像学表现所决定的。当结节为恶性可能性较小时，应使用CT对结节进行随访，结节倍增时间不到1个月及稳定时间超过24个月的，可以认为结节是良性的。同时，不到5 mm的微小结节应每半年复查1次胸部CT；在5~10 mm之间的结节建议每3个月复查1次CT；大于1 cm的结节应每1~2个月复查1次CT。当考虑SPN的恶性可能性较大时，观察结节影像学的形态得价值往往比观察结节的大小更为重要。结节的边界特征也可用于帮助评估结节的良恶性。SPN呈不规则、分叶状或毛刺状边界的通常较边界光滑的结节恶性可能性大。与实质样结节相比，磨玻璃样或半实质样肺部结节的恶性概率高。再结合结节生长的速度进行调整随访时间。检出的非实性结节既要观察其是否进展为实性结节外，还应注意是否吸烟者结节生长速度较非吸烟者明显加快。SPN生长速度增快及密度变实都提示恶性可能性大。结节的密度在区别良恶性中也起到非常重要的作用。良性的钙化形式常为中央的、弥散的、薄层的或爆米花样形式的，而结节为脂肪密度(如错构瘤)常提示良性的概率较高，有以上表现的结节推荐随访观察甚至有些可不用随访，从而避免不必要的诊断性检查。点状或者偏心样钙化则不能完全排除恶性可能，常需要进一步的检查明确。GGO随访时一旦其内表现为实性成分，胸部增强CT扫描结节较前强化这二者之一的，均应行胸腔镜手术切除，避免延误早期肺癌的诊治。6治疗现状目前早期行胸腔镜手术优于开胸手术探查已成为处理SPN的共识，具有诊断及治疗的双重作用。该术式优点明显，技术成熟，并且符合肿瘤切除的原则，但对于小结节，术中查找肺小结节是手术关键。目前据文献报道的技术有手指探查定位法、术前CT引导穿刺留置Hook Wire定位针定位法、术前CT引导亚甲蓝注射定位法、术前微线圈定位法、术前亚甲兰与穿刺留置HookWire双重定位法、术前注射放射性示踪剂定位法、术中应用影像学技术行导航辅助定位法和术中超声定位法等。以上技术各有优缺点。术前定位存在定位不准、移位和引起气胸、血胸、咯血、胸膜反应等缺点。到目前为止，大多数医疗中心对SPN的定位主要还是依靠术者术中的手指探查定位，对经验丰富的手指可定位98％左右的SPN。但这种经验无法复制，术中SPN的定位仍然存在困难。对于良性SPN采用胸腔镜下肺楔形切除术，对于恶性SPN采用胸腔镜肺叶切除加淋巴结清扫术。目前对于SPN大的治疗中心均采用此种方法。7孤立性肺结节所面临的问题目前判断SPN的良恶性主要依靠医生的临床经验。已有指南建议SPN患者的随访期限以2年为限，若在随访过程中出现结节增大或生长速度加快等恶性相关表现，不能除外恶性可能，建议行胸腔镜手术治疗，若没有变化则停止随访。但在临床随访过程中常常可见到有的患者病变迅速，很快发展到晚期肺癌、从而失去了手术根治的机会。医学影像学的进步及人们对健康意识的增强使临床遇到的SPN病例越来越多。现有的诊治技术尚存在一定缺陷。如何才能使良性结节的患者避免不必要的手术，使恶性结节得到较早的治疗，是需要我们胸外科医生尽快解决重要课题。对于小结节及GGO患者，术中对经验丰富的术者手指探查可定位98％左右的结节，但这种经验无法复制，且有可能漏诊漏治，如何才能使胸外科医生术中准确定位查找肺小结节也是我们目前所要攻克的难题。对于小于 5 mm左右的微小结节及GGO等是否一定需要行肺叶切除加淋巴结清扫术；肺楔形切除或肺段切除能否达到与肺叶切除相同的治疗效果等问题，目前还存在争议。有待于前瞻性随机对照研究，结果值得期待。

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参考文献：

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