12胎盘脱碘酶（MID）的活性增加人体内有3种脱碘酶。血清中T3的生成以及反三碘甲状腺原氨酸(r\|T3)的转化主要是由Ⅰ型脱碘酶介导；在人的大脑、垂体、棕色脂肪组织、胎盘组织、角质细胞中有Ⅱ型脱碘酶的存在；在胎盘、大脑及表皮存在Ⅲ型脱碘酶。在妊娠晚期胎盘中Ⅱ、Ⅲ型脱碘酶含量及活性均明显升高，故r\|T3由血清中T4脱碘转化的过程加强，血清中T4浓度下降，亦反馈性刺激TSH 增高。胎盘MID\|Ⅲ可同时作用于胎儿，导致胎儿TH的构成特点为T3降低，r\|T3升高。

13碘代谢改变随着妊娠期母体血容量的明显增加，肾小球滤过率也会随之增加，故肾脏对碘的清除率也会明显增加。随着胎儿的生长发育，胎儿对碘的需求量会日益增高，其所必需的碘离子是通过胎盘供应的，这样一来母体内血清无机碘的浓度就会随之降低，因此甲状腺可以利用的碘逐渐减少，甲状腺的负担也逐渐增加，从而加重原有的甲减症状。但是，过多的碘离子不会促进胎儿甲状腺功能的发育反而会抑制。2妊娠期甲减对母体的影响21不孕、流产与早产有研究发现导致生长发育迟缓的小鼠不孕的原因为TH的缺乏，补充TH可纠正其生长发育迟缓和不孕的情况。另有研究显示，在不孕妇女中亚临床甲减的发生率明显比正常妊娠妇女高\[3\]，在卵巢早衰和排卵障碍患者中亚临床甲减的发生率分别为400% 和154%。人体内TH与卵泡刺激素(FSH)会产生协同作用，刺激卵巢颗粒细胞分泌孕激素，所以当TH分泌不足时流产率也会增高。亚临床甲减妇女自然流产的概率随着TSH 水平增高而升高，TSH每增加1倍，流产概率增加60 %。有研究提示亚临床甲减妊娠期妇女于妊娠34周之前分娩的危险性与发生早产的风险均高于正常妊娠妇女。

22贫血甲状腺激素减少会使造血功能受到抑制，红细胞生成素的合成受到明显影响，使骨髓造血功能减低，有近2/3的甲减患者会有轻\|中度贫血，为正常细胞正常色素性贫血；当产妇体内的储存铁完全消耗后，会影响红细胞的再次合成，最终造成缺铁性贫血。

23胎盘早剥亚临床甲减妊娠妇女出现低出生体重儿及胎盘早剥的情况较正常妊娠妇女增加，考虑胎盘发育与甲状腺激素有关。在TSH大于4 mIU/L的亚临床甲减的孕妇中胎盘早剥、早产、胎膜早破更为常见，但是关于甲状腺功能减退的孕妇中TSH值在25~40 mIU/L之间的研究不足。 

24妊娠期高血压疾病妊娠期间妇女的血容量较非孕时明显增高，因此发生妊娠期高血压疾病的几率增高，这与自身体内血脂代谢异常及低蛋白质血症等有关，妊娠期心排出量下降，外周血管的阻力增加，交感神经反射增强，肾上腺激素分泌增多，易并发妊娠期高血压疾病。 

25血糖的代谢妊娠期妇女的甲状腺激素通常分泌不足，以基础血浆的胰岛素水平下降及葡萄糖诱导的胰岛素分泌升高为特征。也有研究认为当妊娠期TSH水平基本正常时，血清FT4的量与糖耐量受损程度有关，受损程度重，机体的胰岛素分泌不足，出现糖代谢紊乱，进而影响甲状腺素的分泌。甲状腺功能减退症状得到控制以后，随着血脂水平逐渐正常及脂毒性的逐渐消除，血糖溶度也会随之下降到正常水平。甲状腺功能减低的孕妇血糖有正常也有偏低的。

26血脂的代谢甲状腺激素对体内血脂的合成、转运、降解等在多个方面有重要作用，在临床中因甲减导致的血脂代谢异常十分常见\[4\]。有研究认为血清TSH＞10 mIU/L时，体内胆固醇会升高；另有研究认为，体内TSH每升高1 mIU/L，血浆胆固醇水平也会随之上升，女性增加009 mmol/L，男性增加016 mmol/L。3妊娠期甲减对胎儿的影响31神经系统发育异常妊娠前半期是胎儿大脑的主要部分和脑干大部分的神经发育的关键时期。在此期间，如果母体甲状腺激素缺乏则会造成后代神经系统不可逆的损害。国内研究表明，单纯低甲状腺素血症的妊娠妇女的后代智力及运动发育显著低于正常妊娠妇女的后代。国外研究表明，FT4水平在第十个百分位点以下的妊娠妇女后代的智力发育明显迟缓。如果在妊娠晚期之前甲状腺素功能减低的情况被纠正，则对胎儿认知发育的损伤是可以得到避免的\[4\]；未接受过治疗OH孕妇其新生儿智商值低于正常儿童的风险是正常孕妇所生新生儿的3倍\[5\]。Roman\[6\]及其他研究表明，较严重及早期的OH妊娠期妇女的子女患自闭症的风险增加。

32视觉、反应能力及运动能力的影响与甲状腺功能正常婴儿相比，先天性甲减婴儿视力明显减弱，说明先天性甲减明显影响后代的视力发育情况。有研究表明，若妊娠早期出现甲状腺素分泌不足，后代的视觉注意力与视觉反应能力以及基本的运动能力将会出现异常变化；而在妊娠晚期甲状腺激素缺乏，不仅使反应速度和精细运动障碍，而且还增加了视觉上的差异在敏感度和视觉空间能力方面的风险。

33其他影响妊娠合并甲减的患者发生胎儿生长受限、低出生体重儿、先天性畸形、死胎、死产及围生儿死亡率均明显增高，甲减越严重其并发症的病情程度越重。4妊娠期甲状腺功能减退的诊断标准妊娠期甲减的孕妇通常无任何临床症状。在妊娠期间TSH是甲状腺功能最敏感、最特异和最可靠的测量指标，并且它不受TBG的影响，所以TSH是评价绝大多数孕妇甲状腺功能的金标准。目前大部分实验室都将TSH大于4~45 mIU/L作为诊断的异常标准，但仍有一些证据表明孕期TSH标准最高值在妊娠早期、中期、晚期分别为25 mIU/L、3 mIU/L及35 mIU/L。5妊娠期甲状腺功能筛查对妊娠前及妊娠早期进行甲状腺功能筛查，包括TSH、FT4、TPOAb，做到早发现、早诊断、早治疗，可以明显改善不良的妊娠结局\[6\]。不能单纯对有高危因素的孕妇筛查，会有30%~80%甲减或亚临床甲减及甲亢患者漏诊，因此，应该对所有妊娠的妇女进行普遍筛查，筛查时机最好在妊娠8周前。甲状腺激素水平会受不同妊娠阶段、不同因素的影响，所以各实验室需采用合适的检测方法，选择准确反映不同妊娠阶段甲状腺功能的特异性指标，正确反映孕妇的甲状腺功能状态，避免漏诊。6妊娠期甲减的治疗临床上一旦确诊为妊娠期甲减，即使无任何症状，也要及时给予左旋甲状腺素口服治疗，L\|T4是最安全药物，不会对胎儿产生致畸作用，也不会通过乳汁排泄。甲状腺部分或全部切除的患者需进行终生服药，妊娠期间亦如此。 目前美国内分泌学会推荐用法，如果TSH＜10 mIU/L，开始治疗的L\|T4剂量为100 μg，然后每隔3~4周检测甲状腺功能，以50 μg为单位，调整剂量到检查指标正常，改为每6~8周复查。可以根据患者的耐受程度逐渐增加剂量，最好在孕8周之前达到标准。在妊娠前半期，应每4周查1次甲功，根据标准调整L\|T4的剂量；在妊娠26~32周期间检查1次甲功；临床甲减孕妇分娩后L\|T4剂量恢复至孕前水平，产后42天复查甲状腺功能。

综上所述，妊娠期甲状腺功能减退可以导致胎儿发育障碍和母体的不良妊娠结局，应该在妊娠前期及妊娠早期对甲功进行系统化筛查，特别是在高危人群中，能尽早了解患者的甲状腺功能情况，并及时给予L\|T4的替代治疗，定期监测甲状腺功能并调整药物剂量，以改善妊娠期甲状腺功能减退所致的不良妊娠结局。

\[2\]KUMAR P，MOHAN V，SINHA R A，et al．Histone deacetylase  iniubition  reduces hypoLhyroidism\|induced neurodevelopmenlal defects inrats［J］Journal of Endocrinology，2015，227(2):83\|92．

\[3\]Chen L，Hu R．Thyroid autoimmunity and miscarriage：a meta\|analysis［J］．Clin Endocrinol(Oxf)，2011，74( 4)：513\|519．

\[4\]van Heyningen C，Glaysher J．Lipid metabolism：thyroid hormone effects on lipid metabolism［J］．Curr Opin Lipidol，2012，23(6)：584\|585．

\[5\]Downing S，Halpern L，Carswell J，et alSevere maternal hypothyroidism corrected prior to the third trimester is associated with normal cognitive outcome in the offspring\[J\]Thyroid，2012，22（6）：625\|630

\[6\]Roman GC，Ghassabian A，Bongers\|Schokking JJ，et alAssociation of gestational maternal hypothyroxinemia  and increased autism risk\[J\]Ann Neurol，2013，74（5）：733\|742