中国冶金工业医学杂志

局部枸橼酸抗凝在血液净化技术中的应用

作者：乔宇

关键词：

分类号：R6573

出版年,卷(期):页码：2017,34(4):386-387

摘要：

血液净化的抗凝治疗是确保连续性肾脏替代治疗（CRRT）能否顺利开展的重要环节之一。CRRT具有血流动力学稳定、溶质清除量大、可清除细胞因子和炎症介质等优点\[1\]，近年来在ICU中的使用越来越广泛，已经成为提高重症患者抢救成功率的重要治疗手段\[2\]。CRRT抗凝是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施。它是保障CRRT顺利、有效进行的最关键一环，研究表明，局部枸橼酸抗凝（RCA）效果确切，对患者血液系统影响较小，无体内抗凝作用，可有效防止出血的发生\[3\]，在连续性肾脏替代治疗中得到越来越多的应用\[4\]。本文针对危重患者在CRRT治疗过程中应用局部枸橼酸抗凝方法的护理体会进行综述。1基本概念RCA指在体外循环动脉端输入枸橼酸盐，同时使用无钙透析液，然后在静脉端输入葡萄糖酸钙补充循环中的钙离子\[5\]。2局部枸橼酸抗凝推荐2010年ICU CRRT 抗凝指南推荐，高危出血患者在行CRRT治疗时应首选采用RCA并注意监测离子钙浓度\[6\]；2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南推荐，RCA 为有出血风险且无枸橼酸抗凝禁忌的急性肾损伤患者行CRRT时的抗凝首选\[7\]。3局部枸橼酸抗凝机理人体的凝血过程其实是一系列凝血因子相继酶解激活的级联反应，生理学称为“凝血瀑布”，因为凝血级联反应的几个步骤依赖于钙离子，钙离子缺乏可预防凝血发生。枸橼酸通过螯合体外循环中的钙离子形成枸橼酸钙，降低血清钙离子浓度，从而阻断凝血过程。同时，在静脉端补充足够的离子钙，维持体内钙离子浓度，使体内凝血功能恢复正常。4抗凝方法41方法实施于血透管路动脉端通过输液泵持续泵入4%枸橼酸钠注射液，开始速度180 ml/h，于血透管路静脉端微量泵持续泵入10%葡萄糖酸钙18~22 ml/h。治疗过程中根据体内及滤器后钙离子水平调整枸橼酸钠及葡萄糖酸钙输入速度。

42监测指标

421基础监测行CRRT前后及治疗过程中，每30 min记录呼吸、血压、心率、体温等生命体征，注意患者有无抽搐等低血钙症状的发生。

422钙离子监测CRRT后每2 h监测体内及滤器后钙离子浓度。研究\[8\]指出滤器后离子钙浓度维持在03~04 mmol/L，体内离子钙维持在10~12 mmol/L。宋慧锋等\[9\]研究显示滤器后钙离子水平均值为035 mmol/L，达到抗凝安全效果。这种局部抗凝方法关键是监测体内及滤器后钙离子浓度，防止出现低离子钙血症，枸橼酸中毒，代谢性酸碱紊乱及高钠血症等并发症，保证血滤安全、有效、顺利地进行。

423枸橼酸与钙剂量调节枸橼酸的速度调整：滤器后血钙目标值为03~04 mmol/L，见表1。葡萄糖酸钙的速度调整：滤器前血钙目标值为10~12 mmol/L，见表2。表1枸橼酸的速度调整

名称速度钙离子030 mmol/L041~050 mmol/L>050 mmol/L枸橼酸钠减少10 ml/h增加10 ml/h增加20 ml/h

表2葡萄糖酸钙的速度调整

名称速度钙离子100 mmol/L121~140 mmol/L>140 mmol/L葡萄糖酸钙增加10 ml/h减少5 ml/h减少10 ml/h5并发症的观察51电解质紊乱一项Meta分析显示，局部枸橼酸抗凝导致的代谢紊乱主要包括高钠血症、低钙血症和代谢性碱中毒\[10\]，因而需严密监测动脉血气、电解质。推荐CRRT开始时每2~4 h监测动脉血气分析、电解质和体外循环离子钙水平，以及早发现电解质和酸碱平衡紊乱，及时调整CRRT置换液处方。

52出血的观察CRRT中抗凝剂的应用使出血危险明显增加或加重出血。因此，护理过程中要注意观察各种引流液、大便颜色、伤口渗血、牙龈或其他黏膜有出血情况，皮下是否淤血等抗凝药物过量情况，如果存在此类情况，需要通知医生，调整抗凝药物的使用剂量，做好记录。

53凝血的观察观察CRRT中各项监测指标及管路中有无凝血块，特别关注静脉壶内有无血栓形成及血滤机跨膜压和压力降低水平。抗凝效果是血液净化能否持续进行的关键，抗凝方法的选择，应根据患者的凝血情况，透析中心技术，护理的可操作性，易于监测等综合确定。肝素是临床应用最广泛的抗凝剂，但其系统性抗凝的特点会增加出血的风险，或诱导肝素相关性血小板减少，而局部枸橼酸抗凝技术只改变了体外循环中凝血过程，不会影响患者体内的凝血过程。近年来，因其安全、有效正逐步成为重症高危出血患者血液净化中最理想的抗凝技术，值得临床推广。

基金项目：

作者简介：

参考文献：

[1\]黄桔秀，朱慧民，金礼通连续性肾脏替代疗法治疗感染性休克的效果观察\[J\]中国急救复苏与灾害医学杂志，2012，7（4）：321\|325

\[2\]付征ICU中高出血风险患者血液滤过治疗的抗凝策略分析\[J\]临床急诊杂志，2015，16（9）：719

\[3\]陈霞，苏讯，张红超MODS 患者在 CRRT 中应用局部枸橼酸抗凝的护理观察 \[J\] 中国循证心血管医学杂志，2013，5(2)：201

\[4\]梁文胜，王允野，田峰，等．枸橼酸体外抗凝强化为血液灌流治疗急性百草枯中毒［J］．中国急救医学，2011，31(5）:437\|440．

\[5\]李玲，倪春燕脑干出血伴急性肾衰竭 1 例床旁血液净化枸橼酸抗凝治疗及临床护理\[J\]齐鲁护理杂志，2016，2（22）：94\|95

\[6\]Brochard L,Abroug F,Brenner M,et alAn Official ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF Statement: Prevention and Management of Acute Renal Failure in the ICU Patient:an international consensus conference in intensive care medicine\[J\] AmJ Respir Crit Care Med， 2010,181(10): 1128\|1155

\[7\]Stevens PE,Levin A Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline \[J\] Ann Intern Med,2013,158(11):825\|830

\[8\]孙仁华．血液滤过的抗凝治疗［J］．中国实用外科杂志，2014，28(6）: 439．

\[9\]宋慧锋局部枸橼酸抗凝技术在高危出血透析患者连续性肾脏替代治疗的临床效果及护理对策\[J\]护理实践与研究，2016,13（4）：46

\[10\]Zhang Z，Hongying N Efficacy and safety of regional citrate anticoagulation in critically ill patients undergoing continuous renal replacement therapy \[J\] Intensive Care Med，2012，38（1）：20\|28

服务与反馈：

【文章下载】【加入收藏】