糖尿病（Diabetes mellitus，DM）是目前威胁人类健康最重要的非传染性疾病之一，DM患者越来越受到社会的关注，导致DM患者死亡的原因并非DM本身，而是相关并发症。经相关研究调查，约52%的DM患者有至少1种并发症，约25%的DM患者有2种及以上并发症\[1\]。目前研究认为DM患者处于一种慢性、非感染性炎症状态，致炎因子发生机制越来越被认同\[2\]。近年来，同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）与超敏C反应蛋白（Hypersensitive C\|reactive protein，hs\|CRP）作为DM并发症的预测因子受到重视，视黄醇结合蛋白（Retinol\|binding protein，RBP）作为组织损伤标志物陆续有报道，本文对糖尿病患者测定Hcy和hs\|CRP等炎症因子及动脉硬化相关的糖尿病肾病损伤标志物予以论述。1对动脉粥样硬化的预测动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）为最易引起死亡的DM并发症，是心、脑血管病的主要病理基础，目前认为AS的主要机制为动脉壁内皮损伤、炎症反应及脂质沉积。Hcy于1932年由Vigneand首次发现，是一种含硫氨基酸，由饮食摄取的甲硫氨酸去甲基化生成。正常情况下，Hcy在体内转化主要有甲基化过程、转硫化途径和直接释放到细胞外基质3种途径。多种因素共同影响着血浆Hcy的水平，叶酸、维生素B12、维生素B6为Hcy代谢的辅酶，其缺乏均可导致血浆Hcy水平的升高。环境因素及性别、年龄等因素则更为复杂。糖尿病患者因胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能减退等原因，影响能量代谢，进而影响Hcy的分解和代谢，使血浆Hcy水平升高\[3\]。（1）高表达Hcy可通过加强低密度脂蛋白氧化，抑制一氧化氮合成酶活性，进而减少一氧化氮的生成及降低其生物利用度，使内皮细胞不能对不同的刺激进行应答，导致内皮依赖的血管反应性损伤，暴露下层的基质，间接使平滑肌细胞增殖活跃。（2）动脉血管内皮损伤时，高表达Hcy可增加泡沫细胞的形成及促进胆固醇沉积于血管壁，使动脉壁糖蛋白分子的纤维化结构改变，促进动脉粥样硬化斑块的形成\[4\]。（3）Hcy可增加血小板的黏附性，促进凝血因子消耗增强，减少内皮细胞的组织纤溶酶原激活剂，使凝血及抗凝之间失去平衡\[5\]，导致冠状动脉痉挛、斑块破裂。（4）Hcy可激活单核细胞，进一步放大炎症反应，加速动脉粥样硬化进程。 hs\|CRP是由肝脏上皮细胞产生的微量蛋白，为机体炎症反应的非特异性敏感标志物，在炎症状态下或组织损伤时可出现显著增高。糖尿病患者因血糖增高，可促进多种细胞释放炎症细胞因子，如肿瘤坏死因子α（TNF\|α）和白细胞介素6（IL\|6），使肝脏生成与释放hs\|CRP，致血液循环中hs\|CRP水平升高。（1）高浓度hs\|CRP可直接参与局部和全身炎症反应，使血管内皮细胞损伤，减弱血管对内皮依赖性舒血管物质的反应性，使血管阻力增加。血管内皮细胞受损，一氧化氮及前列腺素的分泌减少，从而减弱舒张血管、抑制血栓形成及抵抗病原的能力。（2）hs\|CRP可直接诱导内皮细胞产生血浆纤溶酶原激活抑制物\|1（PAI\|1）和蛋白质的表达，使其活性增加，从而促进斑块的形成和发展。（3）糖尿病多伴脂质代谢紊乱，hs\|CRP可与脂蛋白结合，通过经典途径激活补体系统，产生大量终末复合物和终末蛋白C5b\|9，降低血管内皮功能，使斑块不稳定。2对糖尿病肾病的预测DM患者中约40%发生糖尿病肾病（Diabetic nephropathy，DN），根据流行病学调查发现，DM继发DN的病死率是未出现肾病并发症病死率的30倍\[6\]。DN早期的肾损伤存在可逆性，而出现蛋白尿后将是不可逆的损伤，最终演变成为慢性肾衰竭。目前认为Hcy导致DN的机制如下：（1）Hcy的合成代谢主要在肾脏进行，其包含的硫基是具有反应性的基因，可参与氧化应激和氧化还原反应，Hcy氧化成过氧化氢和超氧化物，进入血液循环可使血管内皮细胞自由基清除系统功能减弱，大量自由基的产生将损伤肾脏微血管内皮细胞，血管平滑肌增殖使肾小球滤过电荷孔径增大，压力增高，最终引起滤过功能失常，尿微量白蛋白增多。肾小球滤过率的下降或肾小管上皮细胞代谢功能的异常，均可致Hcy的代谢和排泄障碍，使血浆Hcy水平进一步增高。（2）血糖代谢紊乱及肾脏对Hcy的清除率降低，均可致叶酸、维生素B12、维生素B6水平降低，使血浆Hcy水平升高。（3）肾脏局部组织受到高血浆Hcy水平的影响，其表达的纤维酶原活性受到抑制，使纤溶系统失去平衡结构，致系膜基质堆积，最终导致糖尿病肾小球硬化。（4）Hcy介导的内皮细胞损伤，使一氧化氮减少释放或不能释放，无法解除Hcy的毒性，导致内皮细胞损伤的恶性循环。hs\|CRP对DN的影响：（1）hs\|CRP可通过激活炎症反应，引发机体的氧化应激，低密度脂蛋白可被氧化型低密度脂蛋白受体\|1（LOX\|1）氧化为氧化型低密度脂蛋白（OX\|LDL），OX\|LDL具有细胞毒性，导致肾小管上皮细胞损伤。（2）hs\|CRP可促进脂化及糖化终末产物修饰血管壁蛋白，促进出球小动脉硬化的发生，加重肾损伤。RBP是由肝脏合成的一种低分子量（21000KD）亲脂载体蛋白，分布于人体血清、尿液、脑脊液中，血浆中RBP90%与转甲状腺激素蛋白（PAL）结合，形成高分子蛋白复合物，故不被肾小球滤过膜滤过。在靶器官释出视黄醇，与PAL亲和力降低，RBP便游离到血浆中，迅速被肾小球滤过，被肾近曲小管重吸收而分解。正常情况下，其稳定性强，不易分解，RBP排量甚微（100μg/d）。在肾小球滤过率和肾血流量降低时，RBP贮积于血液中显示血浓度升高，因此RBP可作为肾功能损伤的早期检测指标。当在肾近曲小管损伤时，将影响RBP的重吸收与降解，故可作为肾近曲小管损伤的标志物\[7\]。正常情况下，绝大部分尿白蛋白不能经肾小球滤过膜滤出。但糖尿病患者由于血糖增高，会导致肾小球基底膜蛋白质糖化，肾小球滤过膜通透性增加，尿白蛋白滤过量增多，超过了肾小管重吸收的能力，导致蛋白尿的形成。肌酐是肌酸代谢的终产物，经肾小球滤过后不被肾小管重吸收，在正常情况下或肾脏病初期肌酐排出量基本保持恒定。尿白蛋白与尿肌酐的排出量的影响因素相同，且在个体中尿白蛋白与肌酐（Alb/Cr）比值保持相对恒定，避免了单独观察某一指标的片面性，能更准确地发现早期肾损伤。相对于目前采用的24小时尿蛋白排泄率的方法，收集单次晨尿检测其Alb/Cr更简单、快捷。综上所述，DM患者血清Hcy、hs\|CRP水平与大血管、微血管并发症的发生有着密切联系，在临床治疗上，加强对Hcy、hs\|CRP水平变化的重视，尽早采取干预措施，可有效预防和延缓并发症的发生。对于DN患者，检测RBP、Alb/Cr的方法更加方便、快捷，可在临床上广泛推广。

 [1\]范文君，祝菁菁，黄韻宇，等我国糖尿病肾病的流行现状及其危险因素\[J\]中国慢性病预防与控制，2013，21（6）：748\|751