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呼吸机相关性肺炎的危险因素及预防护理进展
作者:叶馨 丁银华 
单位:华润武钢总医院 湖北 武汉 430080 
关键词: 
分类号:R 5631
出版年,卷(期):页码:2018,35(2):143-144
摘要:

 呼吸机在呼吸衰竭患者中的应用甚为普遍。伴随呼吸机的广泛使用,由此产生的一些疾病也不可避免的出现,最为典型的是由此引发的肺部感染,临床上称之为呼吸机相关性肺炎(Ventilator\|associated pneumonia,VAP)。关于呼吸机相关性肺炎的定义曾经有争议,但是目前临床大多认可的定义是指在接受机械通气治疗48 h后,停止使用机械通气治疗、拔出人工气道48 h内发生的肺实质性炎症\[1\]。本文针对与呼吸机相关性肺炎相关的危险因素及预防性护理等方面的进展进行研究,综述如下。1危险因素11宿主因素(1)年龄。随着年龄的增长,人体免疫力和代偿能力都有很大程度的下降。有研究显示,年龄≥65岁的患者更容易发生呼吸机相关性肺炎,如果同时营养指数NRI≤55,其罹患VAP的几率较前者更大。(2)性别。有研究显示,女性罹患VAP的概率是男性的15倍\[1\]。(3)吸烟史。既往有长期吸烟史的老年患者其发生VAP的几率是无吸烟史患者的2倍\[2\]。(4)基础疾病。 与VAP发生率密切相关的基础疾病为慢性呼吸系统疾病,在各项Logistic的单因素和多因素回归分析研究中,既往患有慢性呼吸系统疾病的患者其发生VAP的几率为无此疾病者的25倍以上。

12入住ICU时间和机械通气时间ICU是多重耐药菌的重灾区,医院等级越高此情况越严重,ICU住院时间越长,VAP发生的几率就越大;同样的,因为机械通气(人工气道)的建立会破坏患者体内很多生理性屏障,在通畅气道的同时,也打开了细菌侵入的“大门”,所以机械通气时间的长短和VAP的感染几率成正比关系。研究表明机械通气时间每增加1 d,发生VAP的危险性增加1%~3%,机械通气时间>3个月发生VAP的概率是机械通气时间≤3个月的4倍\[3\]。
13气管插管方式机械通气是一项有创操作,呼吸道定植有很多细菌,无论是经鼻还是经口气管插管或是气管切开,都是导致患者VAP的主要原因之一。有研究显示,各种不同方式的机械通气导致VAP的几率分别为:气管插管162%,气管切开308%,气管插管后切开28%。近年来,为了避免VAP的风险,无创机械通气在临床也有使用,尽管其效果仍存争议,但是其VAP的概率大幅度降低。有创机械通气气管切开和气管插管后切开发生VAP的概率分别是无创机械通气的1和2倍\[3\]。
14呼吸机管路的污染呼吸机管路细菌污染可能导致VAP的发生,依据为:(1)呼吸机管路是细菌留置和繁殖的重要场所,细菌主要来自患者口咽部的定植细菌对冷凝水的污染。(2)呼吸机外部装置的病原菌可随着吸入气流形成的气溶胶或通过污染的冷凝水反复吸入气道,造成肺部感染。(3)菌水可直接流入下呼吸道造成VAP,同时下呼吸道的细菌随着呼吸气流种植于呼吸机管路中,形成恶性循环。
15药物因素药物的使用也会造成VAP的发生,例如:胃肠道细菌会通过食管返流至患者口腔,然后经患者呼吸运动进入肺部。在通常情况下,胃肠道细菌会在强胃酸的环境下被杀死,如果患者使用了质子泵抑制剂(PPI)或者其他抑酸药导致胃酸分泌不足,其胃内细菌将无法被杀灭。有研究显示,在机械通气同时使用PPI的患者VAP发病率为53%,远高于同期不使用PPI的29%\[4\]。抗生素与激素和VAP发生也有直接的关系,两类药物均是气管切开患者VAP发生的影响因素。同时抗生素的不合理使用会改变体内正常的菌群状态,增加VAP耐药菌株感染的风险,抗生素使用>3类是多耐药鲍曼不动杆菌(MDR\|AB)感染引起VAP 的重要原因。2预防性护理措施21呼吸道护理措施定期清理患者的口腔、鼻腔是避免VAP的首要护理措施,具体包括用活力碘、氯己定漱口水等擦拭、清洗口腔。
22人工气道的护理措施吴琳等\[5\]在对人工气道、口咽部及下呼吸道不同时间段、不同部位的致病菌检查提示,呼吸机各部位第1 d内细菌培养阳性率较低,在第3 d后细菌培养阳性率在70%以上,在第7 d后细菌培养阳性率在90%以上,提示随着机械通气时间的延长,细菌培养阳性率逐渐增加。但也有学者认为,过于频繁的更换人工气道会因为加重损伤而增加感染VAP风险。所以,目前国内呼吸机呼吸管路系统的具体更换时间尚无统一规范。在相关研究中,1次/7天可作为呼吸机更换相对安全时间\[6\]。类似的研究提到更换时间为3~9 d\[7\];更有学者提出若采用湿热交换器进行机械通气在无明显污染的情况下可将管道更换时间延长至10 d以上,因为此举可以有效减少呼吸机管道冷凝液的产生,从而降低VAP的发生率\[8\]。
23防止定植菌移行的护理措施(1)患者体位。为了防止食管返流、误吸的发生,半卧位是较为科学合理的体位。半卧位利用患者体位抗逆流的作用,减少胃肠内容物的返流,有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠,减少胃内容物滞留,利于胃内容物排空和食物消化,显著降低胃肠道定植菌的移行。(2)监测胃液pH值。在临床上常常采用H2受体阻断剂或PPI对危重症患者的应激性溃疡进行预防,但是这些药物会使胃液酸性降低而减弱其杀菌作用,增加了胃内G-杆菌定植和移行的危险性。(3)间歇性声门下吸引。声门下吸引是一种新型的、具有可靠性的预防呼吸机相关性肺炎的方法,但持续的吸引容易导致黏膜损伤。针对这个问题,有学者提出通过间歇性的声门下吸引方法,可以有效地预防呼吸机相关性肺炎,并且明显降低了黏膜的损伤。现阶段这种新型的气管导管由于价格高,需要根据患者的经济情况与所需要的机械通气时间来决定是否使用。
24其他护理措施(1)吸痰术的应用。遵循无菌原则,先吸气管里的分泌物,再吸口鼻中的分泌物,以降低呼吸机相关性肺炎的发生率。必须注意的是,吸痰是一项有创性操作,应尽量避免。(2)加强ICU 病房管理。每日使用紫外线照射杀菌,定期开窗通风;对于多次报告多重耐药菌感染的患者实行接触隔离;严格限制探视时间和人数,避免发生交叉感染;层流病房,每周给予回风口清洁消毒,每天用1000~2000 mg/L的含氯消毒液擦拭物品表面,空气消毒机进行空气消毒;医生、家属出入病区必须更衣,进入时必须戴口罩、帽子及穿无菌隔离衣,此法可有效地防止部分外源性病原菌带入病区;外出时也不得将上述用品带出病区,避免将病原菌带到其他地方。(3)院感控制。医护人员要正确洗手,以防止携带的病原菌传染给患者。交班、查房时每查看1名患者就必须采用快速手消对手进行消毒处理,避免交叉感染。(4)人工物理疗法。人工物理疗法可以帮助患者提高呼吸道的清理能力,如运用一些特制的病床(自动摇摆床、振动气垫床),使患者在连续地转动体位或不间断振动来进行物理治疗,对预防呼吸机相关性肺炎具有一定的效果。3小结VAP是一种常见、不可避免的医院获得性感染性疾病,其发病率高、死亡率高。主要原因是长期以来抗生素的滥用、医务人员操作的不精细、院感控制难度大等等。而护理人员是日常接触患者最多、最频繁的人群,提高护理质量是减少VAP的发生、提高VAP治愈率的关键环节,往往单一措施无法达到,需要多方面的护理措施才能减少VAP发生,为患者降低费用,为医院降低医疗风险。
基金项目:
作者简介:
参考文献:

 \[1\]徐月,杨晶 高龄患者呼吸机相关性肺炎危险因素分析\[J\] 解放军医学院学报,2016,37(9):933\|936

\[2\]刘新华,雷永红老年机械通气患者呼吸机相关性肺炎发生率相关因素及治疗结局\[J\]中国老年学杂志,2013,33(18):18
\[3\]彭丽,蔡益明呼吸机相关性肺炎的危险因素分析与护理对策\[J\]护理实践与研究,2014,11(12):99\|101
\[4\]吴玉枝,蒋蕊质子泵抑制剂对慢性阻塞性肺疾病患机械通气并发呼吸机相关肺炎的影响\[J\]中国药物与临床,2016,16(9):1311\|1313
\[5\]吴琳,屈红,赵淑琴,等对维持呼吸机内部气路管道系统无菌状态的探讨\[J\]全科护理,2014,12(22):2094\|2095.
\[6\]冯萍,吴海峰,李娥呼吸机管道更换时间对COPD患者呼吸机相关性肺炎的影响的课题管理\[J\].国际护理学杂志,2012,31(2):265\|266.
\[7\]欧群珍,文燕嫦不同机械通气管道更换时问对细菌检查及呼吸机相关性肺炎的影响\[J\]护理实践与研究,2016,13(4):8\|10
\[8\]蓝惠兰,谭杏飞.双伺服性加温控制型呼吸湿化器的应用对呼吸道与呼吸机回路细菌定植的影响\[J\]护理研究,2015,29(3A):798\|801.
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