12低位直肠癌淋巴转移的重新认识直肠癌最常见的转移方式是淋巴转移，同时也是影响预后及引起术后复发的重要原因。早期的观点认为无论病变部位高低，其淋巴结扩散方向均可向上、下及两侧；而新的研究发现以腹膜返折为分界，其上的直肠一般只向上方的淋巴引流，其下的直肠可向上方和侧方的淋巴引流，如果直肠癌位于腹膜返折以下，其淋巴扩散方向主要是向上的，只有极少数的分型、高度恶性或晚期癌症病例，因向上的淋巴扩散通道被癌栓堵塞时，才会出现逆向扩散，而且其扩散的范围也是极其有限的。

13直肠肛门反射区及直肠下段的长度确认以往的理论认为，维持排便功能的重要位置位于直肠下段，因其是排便反射的主要发生部位，因此全部切除直肠后即使保留括约肌，仍不可避免出现大便失禁。所以至少应保留5 cm与肛管相连的直肠，才能保证患者术后正常的排便功能。而近年来通过大量的临床实践证明，如果能在齿状线上方保留1 cm的直肠壁，患者术后的排便功能可基本保持正常。肛管正常为3~4 cm，齿状线位于肛提肌上缘约1 cm处，因此在能够将直肠充分游离的手术中，往往可使肠管再延长3~5 cm\[2\]，可以使更多的低位直肠癌保肛成为可能。

14直肠癌根治手术远切缘距离直肠癌远端切缘应达到5 cm才是安全的，这是20世纪80年代以前大多数学者的共识。但随着时代的发展，这条“黄金法则”开始受到质疑，首先，有国外学者根据一系列研究提出了2 cm的切除原则，因为只有少数直肠癌会向远端肠壁浸润。之后，Ne lson等\[3\]建议直肠癌肠管的安全下切缘T1~2为1 cm，T3~4为2 cm。国内学者汪建平认为直肠癌的远切缘长度＞2 cm就已经足够，同时卫生部制定的直肠癌诊治规范中也限定直肠癌远切缘要求为2 cm。还有学者发现即使肿瘤远端浸润仅05 cm，而远侧系膜的转移灶也可达到4 cm。因此，当前对中、下段直肠癌需行直肠全系膜切除，而肠壁远切缘需达到2 cm，这一观点已被广泛接受\[4\]。2低位直肠癌保肛手术传统术式21经肛门局部切除术（Transanal excision，TAE）TAE最初仅用于直肠息肉恶变的患者，但随着相关理论及手术技术的进步与提高，其在治疗早期直肠癌中可获得与根治术相近的治愈效果。但因该手术仅用于切除肿瘤原发病灶，不能进行区域淋巴结清除，若要达到根治性切除的效果，就必须严格遵守手术适应证，降低局部复发的风险。该手术适应证为肿瘤距肛缘距离小于8 cm、直径小于3 cm、环肠壁小于1/3且为局限于黏膜层或黏膜下层的癌，同时要求病理为低度恶性或中度恶性者。其优点是能够较好的保证肿瘤的根治效果及生存率，手术范围小，安全性高，并能够完好地保留排便及泌尿生殖功能及降低术后并发症。虽然我国的肛门内镜微创切除技术发展的较晚，但已取得较好的效果，并具有广阔的前景。

22经腹部手术前切除术1930年Dixon首次在切除病变直肠肠管后，将结肠与直肠断端行端\|端（双层）吻合，开启了应用前切除术治疗直肠癌和乙状结肠癌的先河。随着技术及器械的不断完善，其已经广泛的应用于距肛缘5~6 cm的直肠癌的治疗中，并使低位直肠癌得到根治性切除后的保肛率明显提高。有学者将低位前切除术（LAR）与腹会阴直肠癌切除术（APR）应用于肛门距肿瘤远端均为2 cm的两组患者中，并进行比较，发现两种手术方式的局部复发率和5年生存率基本一致，但LAR较APR拥有术后较少并发症，可以作为肿瘤距肛缘5~6 cm以上、切除肿瘤后吻合口位于肛管直肠环上1 cm以上的直肠癌的首选治疗方法。

23全直肠系膜切除术（Total mesorectal excision，TME）1982年Heald等首次提出TME的概念，并迅速被认可，其相关原理是直肠有一层由盆筋膜脏层包绕其周围的脂肪、血管、淋巴和神经组织形成的完整系膜，直肠癌的局部扩散一般不会超出这一范围。手术中要求对无血管区进行直视下的锐性分离，必须完整的切除整个病变直肠及其系膜，且系膜远端至少应切除4~5 cm。大量临床数据证明，TME可使直肠癌复发率得到显著降低，对降低低位直肠癌术后局部复发率的效果更为明显，并可使患者术后的生活质量得到提高\[5\]。现已被广泛用于直肠癌根治手术中。

24保留盆腔自主神经（PANP）的低位直肠癌手术保肛手术的目的不单是保留肛门的正常功能，还应最大限度的避免损伤其他功能，所以手术中对盆腔自主神经的保护逐渐成为保肛手术的重要部分。日本学者土屋周二于1982年首先施行了PANP的手术，为了能够最大可能地保留盆腔自主神经，其在手术中只剪断走向肠壁方向的神经纤维，术后结果证明，直肠癌患者术后的性功能和排尿功能得到了很好地保护\[6\]。国内学者刘德才\[7\]应用PANP手术对60例患者进行治疗，也取得了良好的效果。3腹腔镜及新辅助治疗在低位直肠癌保肛手术中的应用31腹腔镜的应用直肠前切除术（Dixon术）和腹会阴联合切除术（Miles术）一直是治疗直肠癌的经典术式。1990年外科医师Moises Jocobs完成了第1例腹腔镜下右半结肠切除术，1992年KLckerling等应用腹腔镜完成了首例Miles手术，开启了应用腹腔镜进行结直肠癌根治性手术的序幕。随着对直肠局部解剖、直肠癌的病理学特征及局部淋巴转移规律的进一步了解，以及手术器械和技术的改进及提高，使低位直肠癌保肛手术中腹腔镜技术的应用日益广泛。目前腹腔镜下低位直肠癌保肛术主要有以下几种术式：腹腔镜低位直肠癌前切除术、腹腔镜低位或超低位直肠前切除术联合经肛门括约肌间切除术、腹腔镜直肠切除术、结肠肛管吻合术、经肛门内镜显微外科手术（Transanal endoscopic microsurgery，TEM）。与传统开腹手术相比，腹腔镜在低位直肠癌手术中有着诸多优点：（1）通过腔镜器械可以使术者的视野及视角最大化，即使是狭窄的小骨盆，也可清晰显露开腹手术较难处理的骶前解剖层面，因此可以对盆筋膜脏壁二层的间隙进行更加准确的判断并选择最佳的入路；（2）明显改善开腹手术中无法充分显露盆底解剖层次的情况；（3）同时超声刀的应用，可以减少出血量，并能进行有效的锐性解剖，能更完整地切除直肠系膜，从而最大程度地确保其完整性；（4）腹腔镜通过直肠精囊筋膜或直肠阴道筋膜内精准锐性分离，有效地避免了膀胱或阴道壁的损伤，通过其对组织间隙、神经和血管更为准确的判断，能够更加有效地保护盆腔自主神经，使术后排尿困难和性功能障碍的发生率较传统开腹手术减少\[8\]。但对于有过多次开腹手术史、腹腔粘连等患者均不适合行腹腔镜保肛手术。肿瘤病变已侵及肛门括约肌或肛提肌、肛管鳞癌、术前肛门功能不良均为手术禁忌证。此外，超声刀、血管闭合器（LigaSure）、30度腹腔镜、腹腔镜下肠管切割闭合器及肠道吻合器的广泛应用以及手术技术的不断完善，使镜下分离、离断、结扎、吻合更加顺利的实施，进而使腹腔镜在低位、超低位直肠癌保肛手术中的应用将更加广泛。

32新辅助治疗的应用新辅助治疗（Neoadjuvant therapy）是指在术前应用的一些治疗方法，包括新辅助化疗、新辅助放疗和新辅助放化疗（Neoadjuvant chemoradiotherapy，NeoCRT）。当前最常用的放疗方案为长程方案：共50Gy，放疗同时行氟尿嘧啶持续静脉或口服化疗。NCCN指南2011版推荐对局部晚期肿瘤\[T3~4和（或）局部淋巴结转移者\]应先行术前新辅助放化疗，然后再行手术治疗。若肿瘤对放化疗敏感，不但可以使肿瘤体积缩小，增大与肛缘距离，甚至可以使肿瘤完全消失，或使肿瘤降期，提高手术切除率及保肛率，并降低局部复发率，使预后较为理想。国内的大量临床研究也得出同样结论，蒋一鸣等\[9\]对23例进展期低位直肠癌患者进行术前联合放化疗，其中15例实现肿瘤分期降级，并成功施行了保留肛门的直肠癌根治术，成功率达65%，其中82%肛门括约肌功能良好。吴斌等\[10\]对39例行新辅助放疗的低位直肠癌患者的回顾性分析中显示，保肛成功率为64%。郁宝铭\[11\]认为对低位直肠癌的新辅助放化疗应作为标准治疗方案，并通过对大量临床资料的分析总结出：（1）术前新辅助治疗可使大量原本无法切除的肿瘤转变为可切除；（2）术前新辅助治疗可使大约13%~20%的肿瘤在病理上达到完全消失；（3）单纯术前或术后放化疗产生的副作用并不比新辅助放化疗小；（4）术前新辅助治疗可使大部分原先无法保肛的患者完成保肛手术。通过在原有基础上的进一步研究，有学者发现对于接受过新辅助治疗或肿瘤生物学行为较佳且体积较小的直肠癌患者，远切缘为1 cm即可\[12，13\]，可显著提高保肛成功率。但是外科手术依旧是低位直肠癌根治的首选方法，不可因新辅助治疗的效果良好而忽视手术的重要性。随着术前新辅助治疗的不断推广，也产生了新的问题。值得注意的是：（1）术前放疗的体位应尽量减少小肠被照射的机会；（2）新辅助治疗因延迟了手术，有增加远处转移的风险；（3）局部组织由于放射反应，会出现组织肿胀、变脆、纤维组织反应性增生等变化，为利于手术操作，应在放疗后4~6周，待组织肿胀消退、纤维组织无明显增生后再行手术。有研究表明，平均肿瘤体积半衰期（Volume\|halving time，从术前放疗结束至手术的时间）为2周，这可以有效地指导临床治疗方案的选择。4小结低位直肠癌保肛手术的要求不是单纯的在根治肿瘤的前提下保留肛门，而是要求在根治前提下术后肛门能够拥有良好的功能。这一切的实现是以全直肠系膜切除术及保留盆腔自主神经为基础的。而旧的手术方式，往往不能同时达到既根治又极好的保留肛门功能的要求。但随着腹腔镜技术及新辅助放化疗的应用及不断地发展，我们发现其在低位直肠癌保肛手术中起着不可忽视的作用。但是，即使新辅助治疗使肿瘤缩小、降期的功能显著，但绝不能因单纯追求保肛率而缩小了手术切除的范围。欧洲相关癌症研究机构指出，术前辅助放化疗的确能够使肿瘤降期、瘤体变小，但这绝不意味着CRM的受侵程度也会降低。因此，在进行TME手术时足够的CRM是非常必要的。但只要合理、规范的使用术前新辅助放化疗，还是能够明显的提高低位直肠癌保肛手术的成功率的。

\[2\]郁宝铭低位直肠癌外科治疗新理念和发展趋势\[J\]中国实用外科杂志，2005，25（3）：129\|130 

\[3\]NelsonH，Petrel liN，CarlinA，et alGuidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery\[J\]J N at l Cancer Inst，2001，93（8）：583\|596

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