强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS） 是一种血清阴性病因不明的进行性全身性疾病，以侵犯中轴关节及四肢大关节为主，常波及其他关节及内脏，并可造成畸形、残疾，严重危害人类健康\[1\]。由于AS的发病原因和病理机制至今不明，目前无特异性治疗方法，无特效西药可抑制其发展，手术也仅是矫正畸形、改善功能。但在中医领域治疗本病有一定优势。笔者运用以补肾强督法为主配合对症加减治疗AS，在临床上取得一定疗效，本文针对补肾强督法的治疗机理作如下报告。1AS属于痹证范畴，但又有其自身病机特点中医古典医著中没有该病的明确记载，但有关该病的临床表现、症状分析及治疗却不乏论述。如《灵枢·经脉》曰：“是动则病冲头痛，目似脱，项如拨，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂，是为踝厥。”这是AS的典型临床表现，可见早在2000多年前，中医就开始关注本病。中医学认为该病属于痹证范畴，痹证是由于人体脏腑功能偏颇，卫气营血失调，肌表经络受风寒湿热之邪侵袭，使气血经络为病所阻滞，局部失于濡养，而引起经脉肌肤关节筋骨的疼痛、麻木、屈伸不利，甚至强直。但AS又有其独特的病理特征。AS多伴有骶髂关节炎，《素问·脉要精微》中指出：“腰者，肾之府也。”肾居腰之部位，腰不但是实质的肾脏所在，还有足少阴、足太阳经脉与督脉循行，带脉的环绕。《圣济总录》云：“腰者，一身之要，屈伸俯仰无不由之。”因此，肾虚不足所致之痹或久痹及身之证，都反映腰府为病。腰以下为尻，《小儿药证直决》中指出“尻耳俱属于肾”，说明尻与肾的密切关系，而腰尻之痹是AS区别于其他痹证的典型特征。以上论述说明肾在AS病因病机中的主宰地位，也说明了强直性脊柱炎有别于一般痹证。了解AS的特征可以解决很多临床实际问题，例如：既然强直性脊柱炎属于痹证，为什么按照一般治疗痹证的辨证治疗原则进行治疗的疗效不理想，而用补肾通督法却能取得满意疗效！为什么AS在早中期疗效好，晚期疗效只能缓解病痛而不能改变畸形！为什么AS的发病率与年龄有关，多发于青壮年尤以男性居多！这些都与AS的独特病机有关。2疾病本质在于肾虚督滞强直性脊柱炎的主要病变部位在脊柱、腰背。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中说：“凡人一身之骨最大者，脊骨也……且为一身之骨之主骨也。”《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……贯脊属肾，夹脊抵腰中……督脉为病，腰背强痛，不得俯仰。”清楚地说明主要症状和腰背的关系。《难经·二十九难》曰：“督脉为病，脊强而厥。”说明AS和督脉为病有着密切的关系。《素问·五藏生成篇》中记载：“肾之合骨也”\[2~3\]。说明肾藏精主骨生髓，肾精的盛衰关系着骨的生长发育和骨骼坚强脆弱。肾精充盛、骨髓充满，则筋肌坚强；肾精不足、骨髓空疏是AS发病的重要原因。西医学认为中医中的肾精与人体的遗传及自身免疫系统有着密切的关系，中医认为先天肾精不足是本病发病的内在因素，这与西医学认为遗传免疫因素是导致发病的观点是相符的。从临床上看，六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）创伤（金刃伤、跌伤、劳伤）虫蚀兽害都不是患AS的主要原因，仅是诱因，甚至有部分患者不存在这些诱因。从根本所言，AS的病因就是肾气、肾精亏虚，或是因为禀赋不足，或是后天失于调养，五藏六腑气血均虚，导致肾气、肾精亏虚。所以补肾益精是治疗AS的根本大法。脊柱为病，首当责之督脉。《脉经·评奇经八脉病》曰：“尺寸俱浮，直上直下，此为督脉。腰背强痛，不能俯仰。”督脉为十二经脉之海，肾之精气的通路，能调节阴阳，交通心肾，肾之精气充养骨髓、补益心脑、温煦气化必通行此脉。此脉一通百通；反之督脉为病，则出现经脉所行部位受病。《灵枢·经脉》所云：“督脉之别，名曰长强，夹膂上脊、散头上……实则脊强，虚则头重。”所谓实，指邪气实，气血郁滞，寒凝经脉，痰浊阻滞等；虚乃经脉气血不足，督脉失养。强直性脊柱炎患者肾之精气不足、督脉空虚是本，经脉瘀滞是标，而标生于本。督脉者贯脊属肾，肾之精气亏虚，先天禀赋不足，也就意味着督脉空疏。因为督脉必须依赖肾之精气涵养充实。督脉沿脊而行，总督诸阳，谓阳气之海。督脉空疏，必失温煦蒸化之能。脊柱首先失于护卫温养，阳消而阴长，寒气自内而生，寒凝滞涩，脊柱逐渐活动不利而疼痛强直。肾与督脉一损俱损，一荣俱荣，肾之精气不足，督脉空疏才能产生内邪作患。3扶正祛邪为根本治法肾虚一是先天禀赋不足来自父母，二是后天失养。先天之精气继发受累，失养而虚，包括肾阴虚、肾阳虚。因精血互化，阳气相生，所以肾虚也包括气虚、血虚。督滞是督脉阻滞，因正虚而生邪（也有外来之邪），痰湿瘀浊都自内生，痰湿阻于气机，瘀浊滞于血脉，督脉阻滞而形成本病。治病必求于本，肾之精气不足是本，督脉阻滞是标，正虚邪实，故治疗AS就要扶正祛邪\[4\]。扶正就是补肾，肾阴包括肾精、天癸；肾阳包括肾气、命火。壮水之主以制阳光，益火之源以消阴翳。补肾之法不仅能养精生髓、壮骨，消除阴霾、寒凝，也能养肝荣筋。因为肝肾同居下焦，乙癸同源，肝肾一荣俱荣、易损俱损，而滋补肾阴生精养髓之药，也能滋养肝阴、肝血，荣筋爪、健关节。祛邪就是要通督，包括化痰、利湿、逐瘀。扶正与祛邪二者相辅相成，正气充盛，则痰湿瘀浊自灭；邪气退却，则精津气血自然充盈。4分期分型论治AS的起病较慢，病程较长，根据临床发病特点分为急性发作期、缓慢进展期、临床稳定期。治疗上也应根据患者所处疾病的时期辩证分型论治。急性发作期可见患者突然出现腰骶颈背等疼痛，严重者活动受限，常伴心烦、口干、低热、尿赤、便干，舌黄脉弦，实验室指标血沉、C\|反应蛋白明显升高。病机：患者先天禀赋不足或（和）后天失养，体内肾精衰弱，不能满足身体生理发育的需求，不能生精、养髓、荣筋、壮骨。正虚则邪自内生，湿、热、痰、瘀结于骨骱，脊柱活动不灵乃发病\[5~6\]。治法：清热除湿，补肾祛邪。方药举例：土茯苓30 g、白花蛇舌草30 g、半枝莲15 g、虎杖10 g、泽泻10 g、金银花10 g、连翘10 g等清热除湿、消肿止痛。适当配伍生地、巴戟天、菟丝子、杜仲等补肾药和当归、桃仁、红花等活血药。缓慢进展期：此时患者可疼痛不慎，伴活动受限，腰酸腿软，舌红少苔，脉细等。此时邪气已不是主要矛盾，正虚逐渐上升为主要矛盾，毒热为患日久最易伤阴，或久服清热解毒之剂，也易伤阳，说以AS在原本肾虚的体质上出现阴虚和阳虚两种表现。阴虚者治以养阴清热、补肾健骨为法，处方选用白花蛇舌草20 g、金银花10 g、熟地20 g、何首乌15 g、地骨皮15 g、龟甲10 g、狗脊15 g等。阳虚者温阳解毒、补肾健骨，处方选用鹿角胶10 g、肉苁蓉15 g、补骨脂15 g、菟丝子15 g、土茯苓30 g、丹参15 g等。待临床稳定期患者疼痛已不明显，活动受限有减轻或持续稳定，查血沉、C\|反应蛋白基本正常，此时正邪处于一个相对稳定状态，邪不抗争不引起发病，正又不能祛邪外出，正虚邪恋，需要补肾通督为主的方药来扶正祛邪。方药具体如下：鹿角胶15 g，龟甲胶15 g，巴戟天15 g，杜仲15 g，菟丝子20 g，何首乌15 g，熟地15 g，山萸肉20 g，五味子10 g，当归15 g，白芍15 g，桂枝10 g，水蛭10 g，桃仁10 g，红花10 g。方中鹿角胶温补肾阳、生精养血、添髓壮骨，龟甲胶补肾阴、养精血、荣筋骨，二者大补肾之阴阳，共为君药；巴戟天补肾益精、祛风胜湿，杜仲补肝肾荣筋骨，菟丝子温阳益精，何首乌补肝肾益精血、强筋壮骨，熟地补肾滋阴，山萸肉补肾益肝、固精秘气，五味子敛肺滋肾、生精涩津，共为臣药；当归养血活血、化瘀通滞，桂枝、白芍合用调和营卫、解肌温阳，桃仁、红花活血祛瘀，水蛭化瘀破瘕而不上正\[7\]，共为佐使药。当然在临床中，患者病情复杂，还要根据具体病情四诊合参，随证加减。

 [1\]蒋明中华风湿病学\[M\]北京：华夏出版社，2004：776\|800