1 DHCA脑损伤的主要机制

  Jonas等[3]研究认为，在直肠温度18℃的情况下停循环时间超过40 min，患者会出现精神运动性迟缓、手足徐动、认知障碍及短暂性惊厥等神经系统并发症。目前，国际上关于DHCA脑损伤机制主要包括以下学说，能量代谢耗竭学说，神经元内钙超载学说，兴奋性氨基酸的毒性学说，但每种学说都不能独立的解释该现象的发生。总之，DHCA脑损伤是受多种因素共同作用、相互促进、相互影响的。

2 DHCA与脑保护的临床研究

  随着对DHCA技术导致脑损伤的不断报道及对该技术的进一步研究，各种脑保护方法应运而生。目前，国际上及国内比较流行的方法包括顺行性脑灌注（Ante-grade cerebral perfusion，ACP）及逆行性脑灌注（Retrograde cerebral perfusion，RCP）。

2.1 RCP与脑保护 1980年Mills在治疗和预防体外循环中气体栓塞时应用了RCP技术，后手术技术越来越成熟并推广到其他手术中。具体方法为先进行肝素化，采用20-40 FR直动脉插管进入右锁骨下动脉并进行持续低流量灌注，同时进行右房插管建立起有效的体外循环；Ye等［4］对猪行RCP后发现，灌注液中有大约10%通过毛细血管返回动脉系统，这样就可以给低温状态的大脑提供了一定的营养支持，达到一定程度的行为及组织学、病理学的保护；实验证实了低温状态下脑仍进行着一定程度的代谢。RCP对DHCA脑保护的时间产生了有效的延长，这对心脏手术的顺利进行有很大意义。原新会等［5］认为，采用RCP方法可将DHCA时间延长到90 min以上。最近的临床资料[6]表明，RCP技术超过60 min，增加了神经系统并发症的危险性。高的灌注压或束闭下腔静脉是RCP技术成功的必要条件，而这些因素均使神经系统并发症的发生率增加。因此，应严格把握适应证，并积极防控并发症的发生。

2.2 ACP与脑保护 1986年Bachet等［7］在主动脉弓手术中首次应用ACP技术。Okita等［8］研究了两种不同脑保护方法应用在主动脉弓置换术中的效果，研究表明两种不同的脑保护方法其病死率均在可接受的范围内，ACP组患者暂时性脑功能紊乱的发生率明显低于RCP组。ACP降低了中枢神经系统并发症，但是其发生率仍在2.5%~3.8%。患者基础状态、血流动力学稳定程度，手术本身的运用、停循环的总时间，灌注指标的有效监护是引起并发症的主要因素，大量的临床实验证明RCP的体外循环时间及脑灌注的时间都较ACP短，但是术后暂时性神经系统功能障碍（Transient neurological dificit，TND）发生率却明显高于ACP组（RCP组为33.3％，ACP组为13.3％），表明RCP的脑保护作用不足，但结果又显示两组患者的死亡率无明显差异[9]。Aposto．1akis等[10]则给出了不同的答案，他们认为ACP组与RCP组体外循环时间、脑灌注时间无明显差异，同时他们的研究也表明ACP组的TND发生率低于RCP组，且ACP组拔管时间较早，ICU停留时间和住院时间较短，住院费较低。RCP在临床上曾广泛应用，但ACP以其安全性高逐渐将其取代。ACP是一种较为符合生理的灌注方式，并且在完整的基底动脉环、有效侧支循环建立的情况下，单侧ASCP及双侧ASCP均能取得良好临床疗效。

［2］ Halstead JC，Etz C，Meier DM，et a1．Perfusing the coldbrain optimal neuroprotection for aortic surgery［J］．Ann thorac surg，2007，84（3）：768-774．

［3］ Jonas RA. Hypothermia，circulatory arrest，and the pediatric brain［J］.Cardio thorac vasc anesth，1996，10（1）：66-74.

［4］ Ye J，Ynag C，Delbigol MR，et al．Neuronal damage after hypothermic circulatory arrest and retrograde cerebral perfusion in the pigs［J］．Ann thorac surg，1996，61（4）：1316-1322．

［5］ 原新会，侯生才，王敬弘，等．深低温停循环与逆行脑灌注的脑保护实验研究［J］．中华胸心血管外科杂志，1999，15（2）：119-120．

［6］ Denburg JA，Van eedden SF. Bone marrow progenitors in inflammation and repair：new vistas in respiratory biology and pathophysiology［J］． Eur respir，2006，27（3）：441-445．

［7］ Bachet J，Guilmet D．Brain protection during surgery of the aorticarch［J］．Card surg，2002，17（2）：115-124.

［8］ Okita Y，Minatoya K，Tagusari O，et al．The effect of duration of deep hypothermic circulatory arrest in infant heart surgery on late neurodevelopment：the Boston circulatory arrest trial［J］．J thorac cardiovasc surg，2003，126（5）：1397-1403．

［ 9 ］ 孙立忠，田良鑫，程卫平，等．单侧与双侧顺行性脑灌注的前瞻性随机对照研究［J］．中华胸心血管外科杂志，2005，21（3）：154-156.

［10］ 缪娜，侯晓彤，刘瑞芳，等．应用孙式手术治疗主动脉夹层的体外循环管理策略［J］．中国体外循环杂志，2010，8（2）：72-74.