近年来，由于人类寿命延长、肿瘤、广谱抗生素的使用、免疫抑制状态、手术以及各种有创操作等因素，致使真菌感染高危人群扩大，真菌疾病发病率，特别是机会致病菌所致的感染大幅度上升。真菌感染缺乏特异性表现，临床上难以早期诊断，当发生术后感染，往往增加患者痛苦、住院时间与治疗费用，甚至导致严重不良预后。本文就手术后合并真菌感染的病原体、常见感染部位、诊断治疗及预防方面作一综述。
1 常见病原体
　 医院获得性真菌感染中最常见病原体为念珠菌属，念珠菌引起的血流感染中最常见的病原体是白色念珠菌，其次是光滑念珠菌和近平滑念珠菌。除了念珠菌感染外，常见病原体还有曲霉菌、类酵母菌、毛霉菌、烟曲菌等。
2 术后合并真菌感染的常见部位
2.1 切口感染 吴世馨［1］等对4522例老年手术后患者的研究发现，切口感染120例，5例真菌感染（4例白色念珠菌，1例热带假丝酵母），占0.83％。一项普外科手术后切口感染危险因素分析中［2］，得出年龄、体重指数、切口类型、手术时间等是其影响因素。手术切口感染可通过预防性措施减少发生率，对接受手术的患者预防性的应用抗生素可以在一定程度上避免切口部位的感染，但抗生素的不规范使用也是真菌感染的主要危险因素。
2.2 呼吸系统 呼吸道直接与外界相连，环境中的病原体可随呼吸运动进入肺部。由于部分患者术后需要卧床时间较长，气道中分泌物不易排出。因此，增加肺内感染的可能。俞国法［3］等报道了213例完成腹部手术患者，其中，术后并发肺内感染28例，占13.1%。宋尉官［4］报道了450例腹部手术患者，共有61例出现肺部真菌感染，56例痰培养为白色念珠菌生长。部分危重患者，由于术后呼吸功能不佳，需借助呼吸机辅助通气维持生命而转入重症监护室。吕青兰［5］报道了108例辅助通气时间超过48 h的患者，肺部感染57例，占52.78%，其中病原体为真菌7例，其检出的病原体均为白假丝酵母菌。
2.3 腹腔感染 腹腔内感染是普通外科病房常见病症，由于胃肠道手术破坏了消化道的完整性，导致消化道与腹腔相通，使消化道中的病原体有了移位于腹腔的机会。同时大多腹部手术需禁食、水一段时间，长期禁食可诱导小肠黏膜萎缩，增加上皮渗透性和破坏紧密连接，也可能导致肠道菌群移位至腹腔，特别是在接受长期肠外营养的患者中，肠道内中的微生物有机会移位于腹腔。有研究发现合并腹腔内感染者年龄较高，手术时间较未感染者长，血红蛋白水平较低，合并慢性基础疾病的比例高。
2.4 全身血流感染 真菌可进入血液，随血流播散至全身各个部位，导致严重菌血症，威胁患者生命。吴真［6］等报道了88例念珠菌血症患者，其中导致感染的病原体是白色念珠菌（40例），占45.5%；其次是热带念珠菌（20例）、近平滑念珠菌（17例）、光滑念珠菌（10例）、克柔念珠菌（1例）。念珠菌血症患者常合并的基础病有糖尿病、肿瘤等。另外，中心静脉导管留置时间延长、导尿管留置时间延长、急诊手术等也是导管相关血流感染危险因素。
2.5 中枢神经系统 颅内真菌感染主要的病原体为隐球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。因开颅手术、开放性颅脑损伤或腰椎穿刺术等可能造成中枢神经系统感染。中枢神经系统感染患者大多有发热、头痛等表现，严重者可能出现神志改变，所有患者颅压均有增高。
2.6 泌尿系统 留置导尿作为术前准备，能够保持膀胱排空状态，利于盆腹腔手术的进行，并有利于术后恢复，留置导尿管能增加感染机会，感染几率随着留置时间增加而升高。因此，对于术后恢复良好的患者，及时拔除导尿管是降低感染的有效预防措施，短期内不能拔除，应及时更换引流袋及尿管，必要时膀胱冲洗可以预防泌尿系感染的发生。
3 真菌感染的诊断
3.1 真菌抗原、抗体检查
3.1.1 （1,3）-β-D-葡聚糖 除了一部分真菌，如毛霉菌、隐球菌属和担子菌门，多数种类真菌中都能检测出（1,3）-β-D-葡聚糖。在已被确诊的侵袭性真菌患者（1,3）-β-D-葡聚糖检测水平高于健康人群。禹静［7］研究了90例患有深部组织真菌感染患者与20例健康体检者，发现与真菌培养的检测方法相比（1,3）-β-D-葡聚糖具有更高的阳性率。并且（1,3）-β-D-葡聚糖检测，所需时间短，能够作为早期临床诊断的依据。
3.1.2 半乳甘露聚糖检测（GM试验） 检测半乳甘露聚糖在血液中的水平，能够帮助判断侵袭性曲霉病，其敏感度为78%，特异度为82%。GM试验和（1,3）-β-D-葡聚糖检测是侵袭性曲霉病早期确诊有用的辅助工具，并能反应患者治疗效果，但生物标志物的敏感性和特异性都不是最佳的，在不同群体之间亦有差异，在高危人群有更好的应用价值。另有研究［8］表示，半乳甘露聚糖检测受到β内酰胺类抗生素影响，使用β内酰胺类抗生素可增加其假阳性率，而抗真菌治疗会降低其敏感性。因此，在分析该检查结果时应注意考虑使用药物的影响。
3.1.3 其他真菌抗原、抗体检测 抗白色念珠菌芽管抗体（CAGTA）检测、隐球菌抗体检测等，抗体检测特异性较高，但其敏感性有限，在免疫缺陷和患有一些传染疾病的个体可能不会对感染的病原体产生特异性抗体。
3.2 分子技术 聚合酶链反应（PCR）自创建至今，通过数十年的发展完善，在基础领域被普遍使用，同时也用于临床上很多传染病（艾滋、结核、丙肝）的诊断和管理。PCR技术具备快速、简单等优点，可作为早期诊断真菌感染依据。实时PCR能够实时量化扩增DNA的数量，以此来判断是真菌感染还是定植。但真菌是常见的污染物，真菌的DNA可以出现在PCR所用到的材料中，需要严格控制和检测污染，避免出现假阳性结果。将血清学检测联合分子技术，对于确定真菌感染更加有意义。一些其他方法，如荧光原位杂交可作为PCR的辅助手段，在识别侵袭性酵母菌感染应用中具有较高的敏感性［9］。核酸序列扩增(NASBA)是一种类似于PCR的方法，通过使用RNA聚合酶来放大mRNA。它检测mRNA的能力是能够检测出活动性感染。
3.3 病原学检查 标本的直接涂片镜检有简便、快速等优点，但由于敏感度较低，阴性结果亦不能排除诊断，仍需进一步检查。真菌培养能提高对致病菌检出的阳性率，同时也可判断致病菌种类，进行药敏试验等。但真菌培养所需要的时间长，等待培养结果意味着延迟诊断与治疗。获取标本在送检或培养过程中如被污染，会出现假阳性结果。无菌部位的标本（如血液、脑脊液）培养结果阳性往往提示侵袭性真菌感染，一些非无菌标本，不能区分真菌定殖或是感染，仍需结合其他检查结果综合评价。一些特殊染色，如脑脊液的墨汁染色广泛用于隐球菌性脑膜炎的诊断，该方法能快速得到结果并有很高的特异度，但其灵敏度有限，阴性结果不能作为排除诊断依据。
3.4 影像学检查 在侵袭性真菌感染中，影像学检查的敏感性较低，但仍可利用影像学检查发现组织结构异常，其应用较多的是肺部及神经系统检查。尽管肺部真菌感染的影像结果并没有特异性表现，但空气新月征、晕征等表现对诊断侵袭性肺曲霉病具有指向性的意义。影像检查需要与临床症状以及其他检查相结合判断。
4 治疗
4.1 药物治疗 （1）多烯类抗真菌药物，包括两性霉素B及其衍生物，是一种广谱的抗真菌药物，用于治疗假丝酵母菌、接合菌等引起的严重感染。由于口服给药两性霉素B的生物利用率低，临床上对于全身用药只有静脉注射制剂。该药物可能有严重的副作用，特别是肾脏毒性，这限制了它在很多危重患者中的使用，其脂质体制剂能减少这类副作用的发生。（2）唑类药物，有氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、异丙康唑等，能够使真菌胞膜完整性和细胞完整性被破坏。氟康唑是最广泛使用的抗酵母菌的唑类药物，它对治疗隐球菌和念珠菌引起的感染非常有效。伏立康唑和泊沙康唑两种药物，更多用于霉菌感染。（3）棘白菌素类药物，有卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净，主要影响细胞壁的生物合成，多用于治疗侵袭性念珠菌感染，也可以与唑类药物联合治疗侵袭性曲霉菌感染。（4）5-氟胞嘧啶，它能够通过抑制DNA和RNA的合成，起到抗真菌作用，临床上一般不单独使用，常联合其他药物。两性霉素B与其联合使用，是中枢神经系统真菌感染的一线治疗方法。它的主要副作用为骨髓抑制和肾脏毒性，使用时应动态复查血象和肾脏功能。
4.2 手术治疗 对于局部真菌感染者，也可以手术治疗，将感染病灶清除，达到快速有效控制感染的目的。通常手术治疗需联合抗真菌药物，以达到良好预后。但一般手术后合并感染患者状态较差，能否接受再次手术治疗，需仔细评估。
5 预防
  由于手术切口类型、术中失血量、手术时间等因素是影响术后感染的重要因素。因此，手术中应注意无菌操作，并且降低手术损伤、减少手术所用时间。有研究发现，62例腹部手术治疗后发生真菌感染患者，其危险因素主要有年龄、住院时长、有创操作、抗生素使用等［10］。因此，需要医护人员密切观察病情，尤其对高龄患者，一旦出现感染表现应及时留取标本送检。病区应保持环境清洁，避免交叉感染。因外科术后尤其是腹部手术术后一段时间需禁食水，应注意营养支持，必要时肠外营养补充营养素。减少不必要的有创操作，对于术后留置的引流管等做好护理，定期消毒，对于不必要的引流管应及时予以拔除。广谱抗生素不合理使用能致使菌群失调，易发生真菌感染。因此，抗生素合理使用能避免真菌感染。在患侵袭性念珠菌病低风险人群中未能证明预防性抗真菌治疗的益处，为了避免过度使用抗真菌药物，预防性抗真菌药物使用应该针对高风险人群。
  真菌感染的危险因素包括外科手术，手术中注意规范操作能减少感染发生几率。真菌感染无特异性表现，经常与术后非感染性发热或其他种类病原体感染难以区分，做到早期诊断与治疗困难。认识到手术后患者的易感性，应密切观察加强护理，及时留标本送检，有助于早期发现及确诊，并根据情况选择合适药物治疗。术后患者的护理工作也需要受到重视，手术切口以及留置的引流管等需定期换药消毒，及时更换留置管，对无必要的留置管及时拔除。

［1］ 吴世馨，周云. 我院老年手术患者切口感染的危险因素分析［J］.中国老年学杂志，2016，36（3）:687-688.
［2］ 田虹，李明远. 普外科手术切口感染的因素分级及护理［J］. 中国冶金工业医学杂志，2015，32（5）:617.
［3］ 俞国法，马煜. 腹部手术后肺部感染的临床新特征分析［J］. 浙江医学，2013（2）:118-119.
［4］ 宋尉官. 腹部手术后肺部真菌感染61例临床分析［J］. 中国医师进修杂志，2006，29（17）:60-61.
［5］ 吕青兰. 机械通气相关性肺部感染发生相关危险因素分析［J］. 临床肺科杂志，2012，17（12）:2184-2186.
［6］ 吴真，林东窻，肖舒心，等. 念珠菌血症88例临床分析［J］. 中国感染与化疗杂志，2014，3:177-181.
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［9］ Rickerts V, Khot P D, Myerson D, et al. Comparison of quantitative real time PCR with sequencing and ribosomal RNA-FISH for the identification of fungi in formalin fixed, paraffin-embedded tissue specimens［J］. Bmc infectious diseases, 2011，11（1）:202.
［10］ 张林颖，侯小娟，李琳，等.腹部外科手术后真菌感染的易感因素与护理［J］. 中华现代护理杂志，2011，17（29）:3515-3518.