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经鼻高流量氧疗应用进展
作者:韩国冰 
单位:北京大学首钢医院呼吸科 北京 100144 
关键词: 
分类号:R 459.6
出版年,卷(期):页码:2019,36(2):142-143
摘要:

经鼻高流量氧疗(HFNC)是指通过柔软的鼻塞导管将高流量空氧混合气体经过加温、加湿输送给患者的一种新型氧疗方式[1],可应用于急性呼吸衰竭、外科术后呼吸支持、机械通气序贯撤机、拒绝气管插管机械通气患者的呼吸衰竭及急性心力衰竭等方面的治疗。HFNC具有氧浓度恒定、舒适度好等特点,在改善氧合与患者舒适性方面有明显的优势。现对HFNC的特点和应用现状综述如下。
1 HFNC的装置
  采用空氧混合装置来调节氧气的浓度和流量,提供准确的流量和氧浓度,流量为0~60 L/min,氧浓度为21%~100%。使用伺服型加热器,通过加热底盘和湿化罐连接1根带有加热导丝的管路,提供加温、加湿功能。鼻塞是专门设计的,其尖端是软的斜面型的出口,具有一定的弧度,避免高速气流直接冲击鼻腔给患者带来不适,并且用1个有弹性的过耳头带固定在患者面部。
2 HFNC的特点
2.1 氧浓度恒定,清除解剖死腔 传统的氧疗装置提供的氧流量一般最高为15 L/min,远远低于患者的实际吸气峰流量,不足的部分会被同时吸入的空气补充,因此吸入氧浓度会被严重稀释。而HFNC装置内置空氧混合器,可提供高达60 L/min的混合气体流量,大于患者的吸气峰流量,保证了稳定且高浓度的氧疗,并且能冲刷呼气末残留于患者鼻、口腔及咽部解剖死腔的CO2,减少了CO2的重吸收,达到改善氧合、降低CO2的作用[2]。
2.2 具有加温、湿化作用,舒适性、耐受性好 传统吸氧装置提供的是干冷的气体,高流量吸氧患者难以耐受。HFNC能提供最高37℃、100%相对湿度的高流量气体,能保护气道纤毛的清除功能,有利于分泌物的清除,避免肺不张的发生,改善氧合[3]。HFNC可以允许患者自如的交谈、饮食,患者更容易接受,与无创机械通气相比,具有更好的舒适性和耐受性。
2.3 呼气末正压作用 当输送流量大于30 L/min时,HFNC可产生类似持续气道正压(CPAP)的作用。Corley A等[4]发现HFNC平均可产生约4 cmH2O(1 cm H2O=0.098 kPa)的压力,在口腔完全闭合的情况下可产生高达7 cmH2O的压力,对肺不张患者有一定的肺复张效果,尤其是一些术后需要卧床的患者。
3 HFNC应用现状
3.1 治疗急性呼吸衰竭 Sztrymf B等[5]对38例肺炎所致急性呼吸衰竭的患者使用经鼻高流量氧疗,结果发现使用后患者氧合指数明显提高,呼吸频率及心率下降,呼吸困难评分指数降低。近期1个RCT研究[6]比较面罩吸氧、无创机械通气以及经鼻高流量氧疗3种方法对于无CO2潴留的急性呼吸衰竭患者的预后影响,结果发现HFNC组28 d气管插管率最低。在排除Pa02/Fi02>200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)后,HFNC组的90 d病死率下降近50%。
3.2 术后呼吸衰竭的应用 外科术后患者低氧血症及肺不张的发生率比较高,Stéphan F等[7]对830例心胸外科术后发生急性呼吸衰竭的患者随机使用HFNC或无创机械通气(NIPPV)治疗,治疗失败率HFNC组为21%(87/414)、NIV组为21.9%(91/416),两组的ICU病死率比较差异无统计学意义。提示对于术后呼吸衰竭的患者HFNC效果与无创通气相似,且可避免无创机械通气相关的合并症。
3.3 拔管相关呼吸衰竭的应用 Herndndez  G等[8]进行的1项多中心RCT研究显示,入组患者拔管后随机分组,接受HFNC或传统氧疗24 h,结果HFNC组的72 h插管率与拔管后呼吸衰竭发生率普遍较传统氧疗组低(4.9%vs.12.2%,P=0.004;8.3%vs. 14.4%,P=0.03),与传统氧疗相比,NHFC可降低再插管低风险患者的72 h再插管率;Yoo JW等[9]研究报道对于拔管后出现呼吸衰竭的患者,HFNC改善氧合功能的效果与无创机械通气相当,但前者能缩短患者的ICU住院时间。因此对于机械通气撤机的患者,也可以把HFNC作为拔管后序贯撤机的首选方式。
3.4 慢性呼吸衰竭的应用
3.4.1 慢性阻塞性肺疾病(COPD) HFNC作为新型的呼吸支持手段,输送的高流量气体达到或超过了患者主动吸气的最大吸气流速,能产生类似的PEEP效应,有效减少COPD患者呼吸做功,从而缓解呼吸肌疲劳,降低氧耗。在改善患者缺氧及二氧化碳潴留,进行有效的呼吸支持方面起到了很大的作用。和使用NIPPV的患者相比,接受HFNC治疗时患者的舒适度更高,更易于接受。对于慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)时,选择应用HFNC的时机非常重要。一般认为对于AECOPD所致严重高碳酸性呼吸衰竭患者(pH<7.20),NIPPV失败率及病死率较高,直接行IPPV更有效[10]。所以,AECOPD应用HFNC时,须密切监测血气分析,以免造成插管延误。
3.4.2 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSASH) 目前无创正压通气是治疗OSASH的主要方法,但耐受性和依从性仍是影响治疗效果的主要因素。HFNC可以提供一定的气道正压,从而开放气道,减轻气道梗阻,可用于OSAHS的治疗。有研究结果显示,高流量氧疗可以不同程度的降低轻度至重度OSASH患者的呼吸暂停低通气指数和呼吸相关觉醒指数[11],且依从性较好,易被患者接受,可应用于轻、中度及部分重度OSASH患者的治疗。
3.5 其他相关的低氧性呼吸衰竭 气管镜检查过程中常可导致血氧分压降低,应用HFNC可有效地改善行气管镜检查患者的氧合状态。有报道,在行气管镜下肺泡灌洗时使用HFNC可提高操作的安全性;也有研究认为,HFNC可以提供呼气末正压,有助于急性心力衰竭患者改善氧合,可应用于急性心力衰竭导致的肺水肿患者。对拒绝接受气管插管的呼吸衰竭患者,HFNC应是除无创机械通气之外的另一个不错的选择,且由于HFNC比无创机械通气在舒适性、方便性方面更佳,使得这些患者及家属更易于接受。

基金项目:
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参考文献:

[1] Lee JH, Rehder KJ, Williford L, et al. Use of high flow nasal cannula in critically ill infants, children, and adults:a critical review of the literature[J]. Intensive Care Med, 2013, 39(2):247-257.
[2] Frizzola M, Miller TL, Rodriguez ME, et al. High-flow nasal cannula:impact on oxygenation and ventilation in an acute lung injury model[J]. Pediatr Pulmonol, 2011, 46(1):67-74.
[3] American Association for Respiratory Care,Restrepo RD,Walsh BK.Humidification during invasive and noninvasive mechanical ventilation:2012[J]. Respir Care, 2012, 57(5):782-788.
[4] Corley A, Caruana LR, Barnett AG, et al. Oxygen delivery through high-flow nasal cannulae increase end-expiratory lung volume and reduce respiratory rate in post-cardiac surgical patients[J]. Br J Anaesth, 2011, 107(6):998-1004.
[5] Sztrymf B, Messika J, Bertrand F, et al. Beneficial effects of humidified high flow nasal oxygen in critical care patients:a prospective pilot study[J]. Intensive Care Med, 2011, 37(11):1780-1786.
[6] Frat JP, Thille AW, Mercat A, et al. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure[J]. N Engl J Med, 2015, 372(23):2185-2196.
[7] Stéphan F, Barrucand B, Petit P, et al. High-flow nasal oxygen vs noninvasive positive airway pressure in hypoxemic patients after cardiothoracic surgery:a randomized clinical trial[J]. JAMA, 2015, 313(23):2331-2339.
[8] Herudndez G, Vaquero C, Colinas L, et al. Effect of postextubation high-flow nasal cannula vs noninvasive ventilation on reintubation and postextubation respiratory failure in high-risk patients:a randomized clinical trial[J]. JAMA, 2016, 316(15):1565-1574.
[9] Yoo JW, Synn A, Huh JW, et al. Clinical efficacy of high-flow nasal cannula compared to noninvasive ventilation in patients with post-extubation respiratory failure[J]. Korean J Intern Med, 2016, 31(1):82-88.
[10] 钱玉蓉,邓英.无创通气在慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭时的应用时机[J]. 内蒙古中医药,2013,32(23):102-103.
[11] 吴秀,曹薇,王胜昱.高流量鼻导管通气在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征中的应用[J]. 中华结核和呼吸杂志,2017,40(9):712-714.

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