|
呼吸道疾病是老年人的常见病、多发病，有效的排痰和及时清除呼吸道分泌物是控制感染的第一步，也是促进肺功能恢复的重要措施［1］。多年来胸部物理治疗在呼吸道疾病患者的治疗中取得了良好的效果。近年来胸部物理治疗方法越来越多，技术也越来越先进，本文将胸部物理治疗方法进行如下综述。
1 胸部物理治疗的现状
1915年MacMahon第一次提出胸科物理治疗的概念，将其描述为一种用于术后和创伤后的治疗方法。这种源于英国的物理技术之后在德国、法国、日本和南非传播，并得了到广泛的应用。传统的胸部物理治疗有：体位引流、叩击、震动、呼吸及咳嗽运动；现代的胸部物理治疗包括传统治疗＋体位＋运动＋康复。
2 胸部物理治疗的重要性
胸部物理治疗的原理是利用机械力量使呼吸道分泌物松动并排除体外［2］，是一种增加呼吸肌功效和协调性的治疗技术［3］。宋湘红等［4］认为翻身、体位引流、拍背可增加患者气道纤毛的清除功能。姜阳等［5］认为胸部物理治疗可以促进患者痰液排出，保持呼吸道通畅，促进有效吸氧，提高血氧浓度，降低二氧化碳浓度，纠正酸碱失衡，还可通过变换体位，改善肺功能，预防及治疗呼吸道并发症。
3 胸部物理治疗的适应证
3.1 人工气道患者 缺乏喉保护性反射，湿化不充分，排痰功能下降，以上因素可增加医源性肺炎的风险。
3.2 需要机械通气患者 黏液增加、纤毛运动减少，使排痰不畅，不均的通气导致通气/血流比例失调，以上因素易导致呼吸机相关性肺炎。
3.3 慢性呼吸疾病患者 该类患者易产生复发性肺炎和呼吸衰竭，物理治疗可预防因排痰不畅而导致的肺炎及呼吸衰竭。
4 胸部物理治疗分类
4.1 控制性呼吸技术 又称呼吸锻炼，主要是减轻呼吸困难，增加呼吸肌的工作效率，可用于COPD患者。包括：缩唇呼吸、腹式呼吸、前倾位、控制性深呼吸。
4.2 气道分泌物廓清技术 又称气道卫生术，可充分引流呼吸道分泌物，便于控制感染和缓解气促症状。包括：体位引流、咳嗽训练、用力呼气技术、胸部拍背及胸壁震动等。
5 胸部物理治疗的方法
5.1 缩唇呼吸 是一种自我控制的呼气末端正压呼气方式，可延长气体流出的时间，提高气道内压力，减少残气量［6］。方法：用鼻子缓慢深吸气直到无法吸入为止，缩唇（呈吹口哨样），保持缩唇姿势缓慢呼气，吸气与呼气的时间比为1:2或1:3，尽量慢呼深吸，每分钟7～8次，每次10～15分钟，每天训练2次［7］。缩唇大小以患者舒适为宜。缩唇呼吸可以和控制性深呼吸联合使用，先经鼻深吸气，然后缓慢缩唇呼气，有利于改善患者通气、换气功能和气道分泌物排出。
5.2 腹式呼吸 有利于降低呼吸频率，增加潮气量、肺泡通气量、减少功能残气量，并增加咳嗽、咳痰能力，减缓呼吸困难症状，改善换气功能［7］。腹式呼吸能使横膈的活动变大，胸锁乳突肌等辅助呼吸肌的活动减少，从而使潮气量、呼吸效率、动脉氧分压上升，而呼吸频率、分钟通气量减少，改善胸腹呼吸的同步现象［8］。方法：仰卧或半卧位、双膝弯曲，腹肌放松；右手放在胸部以限制胸部的活动，左手放在腹部肚脐上，以便观察胸腹运动情况；用缩唇呼吸法，一呼一吸掌握在15秒钟左右，即深吸气（鼓起肚子）3～5秒，屏息1秒，然后慢呼气（回缩肚子）3～5秒，屏息1秒。每天练习1～2次，每次5～15分钟。
5.3 前倾位 方法：坐位时躯干前倾20～45°，为保持平衡，患者可用手或肘支撑于自己的膝盖或小桌上；立位或散步时躯干前倾20～45°，用手杖或扶车支撑身体。优点：可缓解呼吸运动和改善运动耐力，可与缩唇呼吸同时使用。
5.4 控制性深呼吸 有利于呼吸频率减慢，吸气容积增加，使原来闭合的基底部气道打开，延长呼气时间，消除肺内气体陷闭，保证呼吸道通畅，防止肺不张等并发症的发生［7］。方法：取坐位，双脚着地，身体稍前倾，深吸气末屏气3～5秒，然后缩唇，缓慢的通过口腔尽可能呼气。
5.5 体位引流 利用重力的作用使肺部的分泌物排出体外的过程。主要目的是促进脓痰的排出，利用“水往低处流”的原理，使病肺处于高位，重力作用使分泌物沿支气管向气管引流，使痰液易于排出［9］。方法：病变部位在上，引流支气管口在下，体位倾斜度为10～40°，可从较小的角度开始。注意事项：体位引流一般在饭前进行，每次10～15分钟，每日2～4次。引流的同时轻叩背部，可提高引流效果。引流时鼓励患者适当咳嗽，引流过程中注意观察患者有无咯血、发绀、头晕、大汗、疲劳等情况，如有上述症状应随时终止体位引流。必须采用患者能接受、又易于排痰的体位，不宜刻板执行。
5.6 胸部扣拍 此法不仅有利于改善肺部的血液循环，还能增强呼吸肌肌力产生咳嗽反射，有效清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅［10］。适用于长期卧床、排痰无力的患者。方法：将两手手指并拢，手背隆起，指关节微曲，从肺底由下向上、由外向内扣拍胸壁，每分钟120～180次，每侧1～3分钟［7］。扣拍时应询问患者的感受，观察面色、呼吸、咳嗽、咳痰情况，注意听诊肺部呼吸音及啰音变化。
5.7 胸壁震动 双手掌交叉重叠置于预引流的胸廓部位，吸气时手掌放开，在引流区间歇施压，震荡胸壁5～7次，每个部位重复6～7个呼吸周期［8］，振动频率每秒10～15次。应用手工震动时，呼气时较有效，应用机械振动器，在呼吸时连续使用。
5.8 咳嗽训练 方法：患者站位或立位，身体略倾，缓慢深吸气，屏气几秒，然后进行爆发式短促有力的咳嗽，连咳三声，咳嗽时腹肌内缩，或用手按压上腹部帮助咳嗽。缓慢吸气重复以上动作，连做2～3次后需休息或正常呼吸几次再重新开始。咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，双手掌放于患者下胸部，在咳嗽时加压。
5.9 用力呼气技术 该技术是一个或两个用力呼气动作与呼吸控制联合交替使用的过程［8］。方法：由1～2次用力呼气组成，用力呼气时不关闭声门，接着咳痰或进行有效咳嗽，然后放松呼吸一段时间再重复开始。用力呼气时可用双上臂快速内收压迫自己侧胸壁来辅助用力呼气。国外Konrad等胸科物理治疗师认为，用力呼气技术可能是胸部物理治疗中最有效的方法，目的是可减轻疲劳，减少诱发支气管痉挛，提高咳嗽、咳痰的有效性。
5.10 手控膨肺法 该方法能纠正肺泡塌陷，增加肺泡充氧，矫正肺不张，利于分泌物排出。方法：简易呼吸器连接氧气，调节氧流量6～8 L/min，为患者过度通气5～10次，潮气量控制在20～30 ml/kg，压力35～45 cm H2O，再送气后屏气1秒，呼气时让气囊以较快速度放开，使肺内外产生一定的压力差，以利于分泌物排出［11］。应注意挤压气囊时，压力不可过大，挤压气囊以1/3～2/3为宜，防止出现气胸、误吸、胃扩张等，患者有自主呼吸时，应按其呼吸动作加以辅助，清醒患者应事先做好准备。
5.11 吸痰技术 是经鼻腔、口腔、人工气道将呼吸道内的分泌物直接吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。应严格执行无菌操作，1根吸痰管只能使用1次；负压应控制在安全范围以内（0.02～0.04 mPa），动作要轻柔、敏捷，防止黏膜损伤；每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后高浓度吸氧2～3分钟，如痰液较多，应间歇3～5秒再吸引；密切观察患者的生命体征，防止低氧血症的发生。
5.12 呼吸操 全身性呼吸体操锻炼是在腹式呼吸练习的基础上进行的。呼吸操可以进一步改善肺功能和增强体力。具体步骤：第1节：站立位，两脚分开与肩同宽，双手叉腰呼吸4～8次。第2节：一手搭同肩，一手平伸旋转上身，左右交替4～8次，旋呼复吸。第3节：双手放于肋缘吸气，压胸时呼气4～8次。第4节：双手叉腰，交替单腿抬高4～8次，抬吸复呼。第5节：双手搭肩，旋转上身4～8次，旋呼复吸。第6节：展臂吸气，抱胸呼气4～8次。第7节：双腿交替外展4～8次，展吸复呼。第8节：隆腹深吸气，弯腰缩腹呼气4～8次。
6 小结
通过系统的胸部物理治疗可清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅、降低呼吸道阻力、促进肺再扩张，是预防和控制感染的重要措施，是呼吸道疾病患者不可缺少的一种治疗方法。本文将胸部物理治疗方法做以上总结，以方便临床选择性应用。
|
