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良性前列腺增生症的微创治疗现状及展望
作者:曹景朝 易正金 王勇 李鑫 
单位:攀钢集团总医院泌尿外科 四川攀枝花617000 
关键词: 
分类号:R 697+.3
出版年,卷(期):页码:2019,36(3):264-266
摘要:

良性前列腺增生(Benigh prostate hyperblasia,BPH)是中老年男性泌尿生殖系统疾病中最常见的良性疾病之一,传统药物的治疗只能缓解症状,不能从根本上彻底解决排尿困难,外科手术治疗是唯一可有效解决问题的手段。微创治疗手段主要以经尿道手术为主,其具有创伤小、出血少、术后恢复快的特点,已经成为治疗BPH最主流的治疗手段。本文总结BPH的微创治疗现状,并对未来发展趋势做如下综述。
  BPH严重影响着患者的日常生活质量。目前有关该病的治疗可分为两大类:(1)保守观察。包括单纯等待或口服药物缓解前列腺增生程度,口服药物主要有5α-还原酶抑制剂(如保列治、爱普列特等)及α1-AR阻滞剂(包括盐酸坦索罗辛、盐酸坦洛新等)。(2)手术治疗。保守治疗无效、不愿继续口服药物治疗、反复发生尿潴留、残余尿量大于60 ml、合并膀胱结石、反复发生肉眼血尿、反复发生下尿路感染等症状的患者则多倾向于手术治疗。传统的开放性前列腺切除术因术中出血及并发症较多,现已基本被摒弃。目前微创治疗成为治疗中重度良性前列腺增生的主流选择,以经尿道方式为主流,包括经尿道前列腺电切术(Transurethral resction of prostate,TURP)、经尿道前列腺激光汽化术(Transurarethrallaser vapoenucleation of protate,TRLVEP)、经尿道前列腺射频消融术(Transurethral needle ablation,TUNA)等。
1 TURP
1.1 TURP 自发现利用经尿道前列腺电切术后,治疗有出口梗阻的BPH患者,TURP术一直是业内公认的“金标准”[1]。这种方法与传统的开放性前列腺摘除术相比,效果确切,死亡率低至0.5%,术后住院时间、留置导尿管时间、术中术后并发症明显降低。传统的TURP术实际指的是单极电切术,病人的身体也是回路的一部分,所使用的液体不能是具有导电性能的高渗液体,当使用电切时会有电流通过前列腺组织,局部产生高温发挥切除效应。高渗液体的过多使用及电流对身体的刺激导致这种方法的弊端是存在电切综合征、股神经反射、术后出血、术后尿道狭窄等诸多并发症。为避免电切综合征的发生,有学者建议前列腺腺体大小不应大于50~60 g,所切除的腺体不能大于17 g。为克服单极电切的弊端,人们改进了电切能量的发生方式,使用双极闭合电路,电流在局部形成封闭的回路,即经尿道双极回路前列腺电切术。其因使用0.9%的等渗生理盐水作为工作液体,而明显降低了稀释性低钠血症、电切综合征的发生率。有研究显示,使用经单极尿道前列腺电切的电切综合征发生情况为35/1375;而另一组实验组中,1401例使用双极电切系统的患者无一例发生电切综合征。双极电切术也有其缺陷,Lourenco等[1]的一项研究认为,在术后尿道狭窄、术后尿路感染、尿失禁、尿潴留等并发症方面,其与单极电切术的差异没有统计学意义。出血仍是前列腺电切的严重并发症之一,但双极电切因能量发生的不同,会使双极电切术较单极电切术的出血风险相对降低。有报道显示,使用双极电切术的输血率为20/1531(1.3%),而使用单极电切术的输血率为118/5155 (2.3%),二者比较差异有统计学意义。
1.2 经尿道前列腺等离子剜除术 前列腺等离子剜除术与激光前列腺剜除术类似,除了所使用的能量发出方式不同外,其余剜除原理均相同。采用该方式剜除的腺体可直接在前列腺窝内进行电切粉碎,形成小块状组织,并使用Ellic瓶冲出体外。但在切除较大腺体时,其效率较电切术偏低,且术中出血量较多。
2 TRLVEP
  TRLVEP通常指的是借助各种激光能量汽化或剜除前列腺腺体的方式,文献报道的激光剜除术主要有钬激光剜除术、绿激光剜除术、铥激光(2 μm激光)剜除术、半导体激光剜除术。
2.1 钬激光剜除术 钬激光是一种脉冲固体激光,波长为2140 nm,产生的能量主要被灌洗液及细胞、细胞外组织吸收,对组织的渗透深度小于0.4 mm。根据前列腺与钬激光光纤末端距离的不同,保持3 mm的距离可以起到热灼止血的作用,而直接接触前列腺组织则可以达到汽化或切除的效果。利用这种止血和切割特性,连同一起产生的脉冲式震荡波,使得钬激光的这种热-机械模式成为前列腺剜除术最理想的激光能源。一项随机对照实验及7年的随访显示,钬激光剜除术与传统的单极电切术相比,在留置尿管时间、术后并发症、住院时间方面均明显缩短。说明钬激光剜除术治疗BPH是可行及安全的。
2.2 铥激光前列腺汽化或剜除术 铥激光是一种连续性发射的激光,波长为1940~2013 nm,其与钬激光同样具有亲水性,对组织的穿透深度为0.2 mm,且具有良好的切割特性及止血效果。有文献报道,在体积小于80 ml时,与TURP、前列腺钬激光剜除术的比较,铥激光剜除术的术后包膜穿孔率、术后输血率、术后热损伤、术后膀胱刺激症状等并发症的发生率明显更低。
2.3 前列腺绿激光汽化或剜除术 绿激光最初是用来汽化前列腺增生腺体的,它使用的是掺钕的钇铝石榴石激光发射器,产生波长为1064 nm的原始光,然后通过激光频率倍增装置,产生波长减少一半的532 nm光源。其中KTP(磷酸氧钛钾晶体)可辅助产生最大功率为80 W的532 nm绿激光,而IBO(三硼酸锂)可产生功率为120 W或180 W的绿激光[2]。目前多数观点认为,绿激光汽化前列腺腺体使住院时间、留置导尿管的时间更短,止血效果良好,创伤更小。存在的主要问题是对于较大的前列腺腺体,会造成手术效率下降、汽化后的组织残留相对较多,增加功率,需要使用更加复杂的水冷却系统[3]。中小腺体(小于80 g)的前列腺增生患者使用80 W激光汽化效果较好[4],中期随访证明安全性高,效果持久,但问题仍然是大腺体的前列腺汽化术较为困难。内镜技术的发展,推动了前列腺汽化结合剜除技术的产生,提高了手术效率。Gomez Sancha f [5]等将传统的三点汽化技术进行改进,提出前列腺绿激光剜除术。Misrai V[6]等提出“整块切除”概念。这种“整块切除”的方法与单纯的汽化不同,它可以降低80%的血PSA值和前列腺体积,后者则是60%。绿激光汽化使用的是直径为2090 nm的光纤,较一般的MoXy光纤更抗压、耐用。剜除术极大提高了手术的效率,可治疗大体积的前列腺腺体。
2.4 半导体激光前列腺汽化或剜除术 二极管激光是一种半导体激光,根据所用半导体材料的不同,可产生波长为980 nm、940 nm、1318 nm、1470 nm的激光。这些激光可用来汽化或剜除前列腺腺体。国内报道较多的为980 nm和1470 nm激光。张伟等[7]对980 nm激光前列腺汽化剜除术同PKRP术做了对比分析后认为,980 nm激光组在术后血红蛋白减少量、留置尿管时间、膀胱冲洗时间等方面明显优于PKRP组。江东根等[8]使用1470 nm直出激光行顺行法前列腺剜除术共治疗30例前列腺增生患者,取得了较好的效果。另有学者对980 nm激光进行了RCT研究,74例患者使用980 nm激光汽化剜除术,52例患者用TURP方式,结果在血红蛋白减少、留置导尿管时间、术后前列腺症状评分、住院时间等方面,980 nm激光组明显优于TURP组。有多个RCT研究证实,半导体激光剜除前列腺,在出血量较少、留置导尿管时间短等方面有明显的优势。1318 nm激光是另外一种半导体激光,也叫做“橡皮擦”,最初用来切割肺转移瘤,现在也用于前列腺剜除。有一项RCT研究显示,该手术方法与钬激光剜除术类似,对比TURP组,“橡皮擦”方法在血红蛋白减少量、留置导尿管时间、住院时间方面均有明显优势。
3 TUNA
  TUNA是利用一种特殊的设备将低水平的射频能量通过前端的针状电极传送至前列腺区的微创手术方式。其优点是引起的副作用较少,对腺体的破坏性相对较小,对改善前列腺增生引起的下尿路梗阻效果良好。有研究显示,针状电极射频消融术成功率约89.8%(44/49),且约有47/49患者手术当日即可离院,对减轻前列腺术后尿道刺激症状效果良好,同时有效减轻术后对性生活的影响(例如术后逆行射精率大幅降低),术后总体满意率达到81.4%。但总体手术效果不如TURP,一般身体状况不佳患者或不能耐受TURP或TRLVEP的患者可行TUNA术。
4 其他
  除上述治疗BPH的手术方式外,还有前列腺气囊扩张术、前列腺支架置入术,虽然其疗效与TURP及激光汽化或剜除等手术方式比较有一定差距,但对于高龄、高风险、无法实行全身麻醉的患者可作为一种补充选择。
  综上所述,良性前列腺增生的微创治疗,TURP术仍然是目前的“金标准”,等离子双极电切比传统的单极电切更具有优势,是目前最主流的手术方式。激光汽化剜除术及双极电切剜除术、前列腺增生气囊扩张或支架置入等丰富了前列腺增生微创治疗的选择方式。激光汽化术因其较少的术后出血率及术后并发症发生率,使其在前列腺增生微创治疗中的应用越来越广泛,有替代TURP术、成为新“金标准”的趋势。制约激光汽化术在基层医院普遍开展的原因主要是昂贵的设备、较长的学习曲线。但随着科技的发展、设备供应的逐渐增多,激光汽化或剜除术有望取代TURP术成为治疗良性前列腺增生的新标准。
参考文献

基金项目:
作者简介:
参考文献:

[1] Lourenco T,Pickard R,Vale L,et al. Minimally invasive treatments for benign prostatic enlargement: systematic review of randomised controlled trials[J]. BMJ,2008,337:966-969.
[2] Cornu Jn. Bipolar,monopolar,photovaporization of the prostate,or holmium
laser enucleation of the prostate: how to choose what’s best? [J]. Urol
clin north am,2016,43:377-384.
[3] Brunken c,Seitz c,Tauber S,et al. Transurethral greenlight laser enucleation
of the prostate-a feasibility study[J]. J endourol,2011,25:1199-1201.
[4] Pradere B,Peyronnet B,Leonard G,et al. Greenlight photoselective vaporization
of the prostate: contemporary practices in France[J]. ProgUrol,2016,
26:168-175.
[5] Gomez Sancha f. greenlep, greenlight laser enucleationof the prostate
[J]. eurUrol Suppl,2010,9:344.
[6] Misrai V,Kerever S,Phe V,et al. Direct comparison of greenlight laser XPS photoselective prostate vaporization and greenlight laser enbloc enucleation of the prostate in enlarged glands greater than 80 ml: a study of 120 patients[J]. J Urol,2015,195:1027-1032.
[7] 张伟,王禾,保庭毅,等. 980nm第二代半导体红激光在前列腺增生治疗中的初步研究[J]. 现代泌尿外科杂志,2016,4(21):263-266.
[8] 江东根,肖楚天,庞俊,等. 1470 nm 激光顺行法前列腺剜除术治疗前列腺增生[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志,2017,11(1):4-7.

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