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老年不稳定型股骨粗隆间骨折的发生可引发各种并发症，如：肺部感染、循环系统栓塞等，增加老年患者的死亡率。有相关文献报道，老年股骨粗隆间骨折的发病率占全身骨折的3%～4%［1］，其中不稳定型股骨粗隆间骨折约占35%～40%。股骨粗隆间骨折后3月患者死亡率约为15%［2］，骨折后3年死亡率可达28%［3］。其治疗方式多种多样，包括外固定、内固定、人工股骨头置换术。每种固定方式均有其适应证，应根据患者的自身条件选择合适的固定方式，以提高老年患者的生活质量。本文对老年不稳定型股骨粗隆间骨折的治疗方法作如下综述。
1 概述及分型
1.1 概述 股骨粗隆间骨折多见于老年人，常伴有不同程度的骨质疏松，由于外力作用于粗隆间，构成对该部位的内收和向前成角的剪切力而导致股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折。常由于内侧壁的缺损导致骨折端极不稳定，易出现髋内畸形，死亡率和致残率较高。其临床症状为外伤后局部剧烈疼痛、淤血肿胀，患肢短缩及外旋畸形明显，活动受限，无法站立、行走。X线片可明确诊断，CT、MRI可辅助诊断。
1.2 分型 根据AO分型股骨粗隆间骨折可分为：A1、A2、A3型，其中A2、A3为不稳定型。A2型：经粗隆间的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。包括（1）有一内侧骨折块。（2）有数块内侧骨折块。（3）在小粗隆下延伸超过1 cm。A3型：反粗隆间骨折，外侧骨皮质也有破裂，包括斜形、横形及粉碎。
2 治疗方法
2.1 外固定治疗 外固定架主要适用于高龄病重的患者。优点是创伤小，学习曲线短，对操作者要求低，能较好维持骨折端加压的特点［4］。缺点是不能早期下地负重，携带不便，钉道松动、感染，后期骨折畸形愈合、延迟愈合。因此，除了不能耐受麻醉的全身状况极差的患者慎用外固定架治疗。
2.2 内固定治疗
2.2.1 髓外固定 （1）动力髁镙钉（DCS）：DCS优点是顶端螺钉与钢板呈95°夹角，固定结构类似于悬梁结构，使应力分散［5］；加压螺钉放置位置高，无需通过骨折线，抗旋转作用较强［6］。其缺点是手术时间长，术中剥离组织较多，失血量较大，术后感染率相对较高；由于偏心固定，术后可引起骨折延迟愈合；对于不稳定型粗隆间骨折由于内壁缺损易导致内固定疲劳性断裂；术后无法早期负重行康复训练。（2）动力髋螺钉（DHS）：DHS的优点是固定成功后，对骨折端有滑动加压的功能，使骨折上下端相互靠近并紧密固定，促进骨折的愈合［7］。其缺点是术中创伤大［8］；由于偏心固定，抗旋能力差，易造成髋内翻及二次骨折［9］；固定时力臂较长，易形成应力集中，造成二次骨折［10］；对于不稳定型粗隆间骨折由于内壁缺损易导致内固定疲劳性断裂；术后无法早期负重行康复训练。（3）股骨近端解剖锁定钢板：股骨近端解剖锁定钢板的优点是钢板近端的形态符合股骨近端的解剖形态，近端用3～4枚空心钉呈“品”字型固定于股骨颈，同时空心钉与钢板可锁定，符合生理学原理［11］；无需扩髓，术中不受骨髓腔粗细的限制［12］。其缺点是偏心固定，力臂长，术后易出现钢板螺钉断裂［13］；弯矩较大，抗剪切力差，容易出现髋内翻等并发症；术后无法早期负重行康复训练。
2.2.2 髓内固定 （1）Gamma钉：Gamma是一种微创髓内固定方法，其优点是切口小、创伤小；由于弯矩小、负重力臂短，同时拉力螺钉的使用，使内固定更加牢固［14］；术后颈干角恢复较快。其缺点是抗旋转作用差［15］；外翻轴较大，对于体型肥胖者股骨近端易弯曲畸形；同时存在远端应力集中的现象，可导致二次骨折；术后无法早期负重行康复训练。（2）近端股骨钉（PFN）：PFN是对Gamma钉的一种改良手术方式，其优点是弯矩小、负重力臂短，同时加入了1枚防旋髋螺钉，使防旋、抗压、抗拉的作用增强［16］；其缺点是当固定股骨颈的2枚螺钉中的1枚退出时，另1枚可能会进一步穿透股骨头，出现“Z”字效应［17］；术后无法早期负重行康复训练。（3）股骨近端防旋髓内钉（PFNA）：PFNA是对PFN的一种改良手术方式，操作简单，由螺旋刀片、股骨髓钉和锁钉3部分组成，具有优秀的生物力学特点。其优点是力臂短，中心性固定，稳定性强［18］；手术创伤小，减少了臀部外展肌群的损伤，术中显性出血量小；不强求解剖复位，充分保护了骨质周围血运［19］；适应证广泛，避开了多数经大粗隆内侧的骨折线。其缺点是对于股骨近端存在畸形和狭窄的患者，不易置入主钉［20］；由于存在远端应力集中有导致螺钉切割股骨头的风险［21］；围手术期隐性失血量较大［22］；术后无法早期负重行康复训练。
2.3 人工股骨头置换术 老年不稳定型股骨粗隆间骨折的临床治疗由于影响因素较多使治疗存在一定困难。行内固定手术治疗，都需要较长的卧床时间，术后易出现全身并发症，甚至多系统功能衰竭而导致死亡，骨折均未达到愈合标准。特别是股骨矩遭到破坏，支撑力变差的患者，术后易出现螺钉松动和髋内翻畸形［23］。人工股骨头置换术优点是能提供良好的初期稳定，可早期负重行康复训练［24、25］；无需二期手术取出内固定装置［26］；同时也是挽救内固定失败的一种行之有效的方法。随着前路手术和ERAS的开展，手术损伤越来越小，患者下地负重时间亦越来越早。其缺点是学习曲线较长，手术操作难度较大；人工股骨头置换无法达到肢体的重建，术后存在假体下沉、松动、多年后翻修的可能［27］；如果发生感染将是灾难性的结局。
3 评价
外固定治疗相较于其他手术治疗方法，卧床时间最长，术后并发症多，早期和晚期髋关节功能评分均低。内固定治疗相较于外固定治疗，卧床时间明显减短，但无法早期下地负重行康复训练，故早期髋关节功能评分较低，但长期髋关节功能评分总体较高。人工股骨头置换术相较于内固定治疗，能早期下地负重行康复训练，术后并发症少，故早期人工股骨头置换患者髋关节功能评分总体好于内固定患者，但长期髋关节功能评分无明显差别。
4 小结
老年不稳定型股骨粗隆间骨折在临床中较为多见，严重降低老年患者的生活质量。其治疗原则是早期固定，早期下地负重康复训练。随着新的手术方式和内固定器械在临床中的应用，越来越多的患者选择手术治疗。其中人工股骨头置换术相较于外固定、内固定手术，具有更广泛的适应证，能早期下地负重行康复训练，髋关节功能恢复的更快更好。同时随着前路手术和ERAS的开展，手术损伤越来越小，患者下地负重时间越来越早，减少了并发症的发生，值得在临床应用推广。
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