设为首页    加入收藏   
首页期刊介绍编委会投稿须知稿约期刊订阅广告合作联系我们留言板

《中国冶金工业医学杂志》 欢迎访问,欢迎查询,欢迎引用!本刊已开通手机短信发送录用通知业务。敬告作者投稿成功的标志是收到手机短信和邮件回执。投稿出现问题邮箱wangtaohong@wangkantong.com,网站技术支持QQ1172987239。

本刊对投稿新要求:1.如果作者是第一次投稿,请务必用自己邮箱注册,并请认真填写作者单位详细通讯地址和第一作者手机,以便能及时准确收到杂志。2.文章必须有中文摘要,近5年参考文献至少3条。详见本刊投稿须知。本刊已同“中国知网”签订独家上网协议。

本刊2022年第2期杂志正在快递寄出,如果有作者没有收到杂志请与本刊快递员白先生联系,电话13304129493,说明第一作者姓名和联系方式。

本刊2022年第2期杂志基本信息已经登载在本刊网站,欢迎读者、作者查询引用。

老年不稳定型股骨粗隆间骨折的治疗进展
作者:钱剑锋1 王达之 2  郑建银 1  陈金武2* 
单位:1.武汉科技大学医学院 湖北 武汉 430065 2. 武汉科技大学附属医院华润武钢总医院 
关键词: 
分类号:R 683.42
出版年,卷(期):页码:2019,36(5):511-512
摘要:

老年不稳定型股骨粗隆间骨折的发生可引发各种并发症,如:肺部感染、循环系统栓塞等,增加老年患者的死亡率。有相关文献报道,老年股骨粗隆间骨折的发病率占全身骨折的3%~4%[1],其中不稳定型股骨粗隆间骨折约占35%~40%。股骨粗隆间骨折后3月患者死亡率约为15%[2],骨折后3年死亡率可达28%[3]。其治疗方式多种多样,包括外固定、内固定、人工股骨头置换术。每种固定方式均有其适应证,应根据患者的自身条件选择合适的固定方式,以提高老年患者的生活质量。本文对老年不稳定型股骨粗隆间骨折的治疗方法作如下综述。
1 概述及分型
1.1 概述 股骨粗隆间骨折多见于老年人,常伴有不同程度的骨质疏松,由于外力作用于粗隆间,构成对该部位的内收和向前成角的剪切力而导致股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折。常由于内侧壁的缺损导致骨折端极不稳定,易出现髋内畸形,死亡率和致残率较高。其临床症状为外伤后局部剧烈疼痛、淤血肿胀,患肢短缩及外旋畸形明显,活动受限,无法站立、行走。X线片可明确诊断,CT、MRI可辅助诊断。
1.2 分型 根据AO分型股骨粗隆间骨折可分为:A1、A2、A3型,其中A2、A3为不稳定型。A2型:经粗隆间的粉碎骨折,内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂,但外侧骨皮质保持完好。包括(1)有一内侧骨折块。(2)有数块内侧骨折块。(3)在小粗隆下延伸超过1 cm。A3型:反粗隆间骨折,外侧骨皮质也有破裂,包括斜形、横形及粉碎。
2 治疗方法
2.1 外固定治疗 外固定架主要适用于高龄病重的患者。优点是创伤小,学习曲线短,对操作者要求低,能较好维持骨折端加压的特点[4]。缺点是不能早期下地负重,携带不便,钉道松动、感染,后期骨折畸形愈合、延迟愈合。因此,除了不能耐受麻醉的全身状况极差的患者慎用外固定架治疗。   
2.2 内固定治疗
2.2.1 髓外固定 (1)动力髁镙钉(DCS):DCS优点是顶端螺钉与钢板呈95°夹角,固定结构类似于悬梁结构,使应力分散[5];加压螺钉放置位置高,无需通过骨折线,抗旋转作用较强[6]。其缺点是手术时间长,术中剥离组织较多,失血量较大,术后感染率相对较高;由于偏心固定,术后可引起骨折延迟愈合;对于不稳定型粗隆间骨折由于内壁缺损易导致内固定疲劳性断裂;术后无法早期负重行康复训练。(2)动力髋螺钉(DHS):DHS的优点是固定成功后,对骨折端有滑动加压的功能,使骨折上下端相互靠近并紧密固定,促进骨折的愈合[7]。其缺点是术中创伤大[8];由于偏心固定,抗旋能力差,易造成髋内翻及二次骨折[9];固定时力臂较长,易形成应力集中,造成二次骨折[10];对于不稳定型粗隆间骨折由于内壁缺损易导致内固定疲劳性断裂;术后无法早期负重行康复训练。(3)股骨近端解剖锁定钢板:股骨近端解剖锁定钢板的优点是钢板近端的形态符合股骨近端的解剖形态,近端用3~4枚空心钉呈“品”字型固定于股骨颈,同时空心钉与钢板可锁定,符合生理学原理[11];无需扩髓,术中不受骨髓腔粗细的限制[12]。其缺点是偏心固定,力臂长,术后易出现钢板螺钉断裂[13];弯矩较大,抗剪切力差,容易出现髋内翻等并发症;术后无法早期负重行康复训练。
2.2.2 髓内固定 (1)Gamma钉:Gamma是一种微创髓内固定方法,其优点是切口小、创伤小;由于弯矩小、负重力臂短,同时拉力螺钉的使用,使内固定更加牢固[14];术后颈干角恢复较快。其缺点是抗旋转作用差[15];外翻轴较大,对于体型肥胖者股骨近端易弯曲畸形;同时存在远端应力集中的现象,可导致二次骨折;术后无法早期负重行康复训练。(2)近端股骨钉(PFN):PFN是对Gamma钉的一种改良手术方式,其优点是弯矩小、负重力臂短,同时加入了1枚防旋髋螺钉,使防旋、抗压、抗拉的作用增强[16];其缺点是当固定股骨颈的2枚螺钉中的1枚退出时,另1枚可能会进一步穿透股骨头,出现“Z”字效应[17];术后无法早期负重行康复训练。(3)股骨近端防旋髓内钉(PFNA):PFNA是对PFN的一种改良手术方式,操作简单,由螺旋刀片、股骨髓钉和锁钉3部分组成,具有优秀的生物力学特点。其优点是力臂短,中心性固定,稳定性强[18];手术创伤小,减少了臀部外展肌群的损伤,术中显性出血量小;不强求解剖复位,充分保护了骨质周围血运[19];适应证广泛,避开了多数经大粗隆内侧的骨折线。其缺点是对于股骨近端存在畸形和狭窄的患者,不易置入主钉[20];由于存在远端应力集中有导致螺钉切割股骨头的风险[21];围手术期隐性失血量较大[22];术后无法早期负重行康复训练。
2.3 人工股骨头置换术 老年不稳定型股骨粗隆间骨折的临床治疗由于影响因素较多使治疗存在一定困难。行内固定手术治疗,都需要较长的卧床时间,术后易出现全身并发症,甚至多系统功能衰竭而导致死亡,骨折均未达到愈合标准。特别是股骨矩遭到破坏,支撑力变差的患者,术后易出现螺钉松动和髋内翻畸形[23]。人工股骨头置换术优点是能提供良好的初期稳定,可早期负重行康复训练[24、25];无需二期手术取出内固定装置[26];同时也是挽救内固定失败的一种行之有效的方法。随着前路手术和ERAS的开展,手术损伤越来越小,患者下地负重时间亦越来越早。其缺点是学习曲线较长,手术操作难度较大;人工股骨头置换无法达到肢体的重建,术后存在假体下沉、松动、多年后翻修的可能[27];如果发生感染将是灾难性的结局。
3 评价
  外固定治疗相较于其他手术治疗方法,卧床时间最长,术后并发症多,早期和晚期髋关节功能评分均低。内固定治疗相较于外固定治疗,卧床时间明显减短,但无法早期下地负重行康复训练,故早期髋关节功能评分较低,但长期髋关节功能评分总体较高。人工股骨头置换术相较于内固定治疗,能早期下地负重行康复训练,术后并发症少,故早期人工股骨头置换患者髋关节功能评分总体好于内固定患者,但长期髋关节功能评分无明显差别。
4 小结
  老年不稳定型股骨粗隆间骨折在临床中较为多见,严重降低老年患者的生活质量。其治疗原则是早期固定,早期下地负重康复训练。随着新的手术方式和内固定器械在临床中的应用,越来越多的患者选择手术治疗。其中人工股骨头置换术相较于外固定、内固定手术,具有更广泛的适应证,能早期下地负重行康复训练,髋关节功能恢复的更快更好。同时随着前路手术和ERAS的开展,手术损伤越来越小,患者下地负重时间越来越早,减少了并发症的发生,值得在临床应用推广。

基金项目:
基金项目:湖北省卫生计生科研基金资助 WJ2016KM-000
作者简介:
参考文献:

[1] 刘梦非,刘国辉,邵增务,等. 股骨近端锁定钢板治疗老年不稳定型股骨转子间骨折[J]. 中华创伤骨科杂志,2017,37(17):1075-1080.
[2] 高化,王宝军,赵亮,等. 股骨转子间骨折围手术期的并发症及死亡原因分析[J]. 中华骨科杂志,2015,8(25):819-824.
[3] Forte ML,Virnig BA,Swiontkowski MF,et a1. Ninety-day mortality after
intertrochanteric hip fracture doesprovider volumematter[J]. J Bone
Joint Surg Am,2010,92(4):799-806.
[4] 姜德龙. 外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折国内外进展[J]. 医学综述,2014,20(18):3354-3356.
[5] 潘建海,彭昊. 股骨近端防旋髓内钉和动力髁螺钉治疗不稳定转子间骨折的疗效比较[J]. 当代医学,2015,21(23):4-5.
[6] 宋志军,杨明,孙刚,等. 动力髁螺钉固定治疗Evans IV型股骨粗隆问骨折疗效分析[J]. 中华损伤与修复杂志(电子版),2013,8(2):178-180.
[7] 王汝武,衣英豪,李祥义,等. 3种内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2014,29(4):382-383.
[8] Mavrogenis AF,Kouvidis G,Stavropoulos NA,et a1. Sliding screw
implants forextracapsular hip fractures[J]. J Long Term Eff Med
Implants,2012,22(1):1-10.
[9] 聂治军,常彦海,袁启令,等. 三种手术方式治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折的对比研究[J]. 中华关节外科杂志(电子版),2017,11(2):128-134.
[10] 林福庆,邹瑞,郭玉祥,等. 新型股骨近端解剖锁定钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2013,28(12):1129-1130.
[11] 李晓彬,郭建邦,刘展亮,等. 股骨近端锁定加压接骨板与Gamma钉固定治疗老年稳定型股骨转子间骨折的疗效比较[J]. 中华创伤骨科杂志,2014,16(11):1004-1006.
[12] Sigh AK,Narsaria N,GR A,et a1. Treatment of unstable trochanteric
femur fractures:proximal femur nail versus proximal femur locking
compression plate[J]. Am J Orthop(Belle MeadNJ),2017,46(2):
E116-E123.
[13] 叶书熙,樊仕才,孙培栋,等. 股骨近端新型解剖锁定钢板固定 Evans-JensenⅡB型股骨粗隆间骨折的有限元对比研究[J]. 中国矫形外科杂志,2013,21(22):2279-2285.
[14] 马洪良,彭军,陈懿. 解剖型钢板与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的Meta分析[J]. 中国组织工程研究,2013,17:7602-7609.
[15] 蔡保塔,徐成毅,曹军,等. 三种内固定方式治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较[J]. 中华创伤骨科杂志,2016,18(7):564-568.
[16] Xu Y,Geng D,Yang H,et a1. Comparative study of trochanteric fracture
treated with the proximal femoral nail anti-rotation and the thirdgeneration
of gamma nail[J]. J Injury,2010,25(7):1234-1238.
[17] 吴锋,叶劲,邹仲兵,等. 动力髋螺钉与股骨近端髓内钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折的临床比较[J]. 中华关节外科杂志(电子版),2014,8(3):333-336.
[18] 董佩龙,唐晓波,王健,等. 股骨近端防旋髓内钉与骨水泥柄人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析[J]. 中华关节外科杂志(电子版),2016,10(1):37-42.
[19] 李军利,王洪源,毋剑军,等. 股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年粗隆间骨折疗效分析[J]. 中华实用诊断与治疗杂志,2014,28(6):599-600.
[20] Siwach RC,Rohilla R,Singh R,et al. Radiological and functional outcome
in unstable,osteoporotic trochanteric fractures stabilized with dynamic
helical hip system[J]. Strategies Trauma Limb Reconstr,2013,8(2):
117-122.
[21] 王军,危杰,王满宜. 股骨转子间骨折围手术期隐性失血量计算方法的分析[J]. 中华创伤骨科杂志,2014,16(5):437-440.
[22] 李明辉,刘洋,王彩民,等. PFNA-Ⅱ与人工股骨头置换治疗老年31-A2型股骨粗隆间骨折的对比研究[J]. 中华临床医师杂志(电子版),2014,8(17):3197-3201.
[23] Sancheti Kh,Sancheti P,Shyam A,et al. Primary hemiarthroplasty for
unstable osteoporotic intertrochanteric fractures in the elderly:A
retrospective case series[J]. Indian J Orthop,2010,44(4):428-434.
[24] 刘文广,刘胜厚,殷庆丰,等.水泥型人工髋关节置换治疗老年EvansⅠ-Ⅲ型粗隆间骨折股骨假体的生物力学特性[J].中国医学科学院学报,2013,1(35):108-111.
[25] 关群,熊小江,唐进,等. 人工关节置换治疗老年股骨转子间不稳定骨折[J]. 中华创伤杂志,2014,30(3):211-216.
[26] 王广辉,许杰,郭坤营,等. 髋部骨折内固定失败后的全髋关节置换术疗效评估及影响因素分析[[J]. 中华关节外科杂志(电子版),2012,6(2):225-230.
[27] 翁庆云,李小峰,胡林,等.老年股骨转子间不稳定粉碎性骨折人工关节置换48例[J]. 中华创伤杂志,2013,29(10):978-980.

服务与反馈:
文章下载】【加入收藏
友情链接   中国知网-中国冶金工业医学杂志 搜狐邮箱 中国知网 中华预防医学会网站 国家新闻出版总署 博文采编官方网站 CNKI翻译助手 网易VIP163邮箱 网易126邮箱 网易163邮箱 雅虎邮箱 新浪邮箱 QQ邮箱 鞍钢总医院网站 丁香园 好医生 疾病查询

《中国冶金工业医学杂志》
编辑部地址:辽宁省鞍山市铁东区健身街3号(鞍钢总医院院内),邮编114002
电话:0412- 6327774 ,0412-6706630,传真:0412-6327774
网址:www.zgyjgyyxzz.com  邮箱:yjyx1984@vip.163.com
京ICP备10041176号