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移植肾结石是泌尿系结石中的一种，随着肾移植手术技术的发展、免疫抑制剂的应用，以及我国公民脑死亡后器官捐献工作的开展，接受肾移植病例逐年增加，且生存期不断延长。因此，临床移植肾上尿路结石病例逐渐增多。据近年文献报道，其发病率为0.20%～1.70%，病因大多与尿路梗阻、感染及代谢有关。因肾移植患者长期口服免疫抑制剂，常伴有高尿酸血症，患者尿钙盐较少，所以移植患者尿酸盐结石较多，而草酸钙结石较少。移植肾是相当珍贵的孤立肾，具有灌注高、滤过高、肾实质增厚、储备能力差的特点，且孤立肾的上尿路结石容易造成上尿路梗阻，继发急性肾功能不全，影响移植肾功能。同时移植肾的解剖结构位置改变，较正常位置的肾脏手术有一定的特殊性及局限性。
1 移植肾结石的治疗方法
移植肾结石与普通泌尿系结石的治疗方法大致相同，包括体外震波碎石术、输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术、传统开放手术取石术及腹腔镜切开取石术等。体外震波碎石术具有创伤小、经济方便、随治随走等优势，但有继发输尿管炎、周围瘢痕粘连、术后石街等不良后果的可能，会损害肾功能，加重病情。输尿管镜碎石术是利用人体自然腔道进行碎石的技术，因其无创的特点，现广泛应用于输尿管结石及肾结石的治疗，但移植肾的输尿管开口位于膀胱前壁，术中置入输尿管软镜鞘难度较大，且输尿管末端肾移植时行抗反流处理，输尿管软镜术中会遭到破坏。传统开放手术取石术及腹腔镜切开取石术可以一次性清除结石，但其创伤大，而且对于移植肾结石患者，该手术为二次手术，周围组织粘连严重，增加了手术风险及难度。经皮肾镜碎石术（PCNL）是目前治疗上尿路结石较为常用的方法之一，其具有安全、有效、创伤小、清石率高、术后恢复快的优点，尤其是近年来微通道技术的发展，使此项技术创伤变得更小，对肾实质损伤进一步减少，有利于术后移植肾功能的恢复。经皮肾镜碎石术适用于体外震波碎石失败的患者、直径＞2 cm的结石、伴有息肉包裹的输尿管上段结石及移植肾结石。相关文献报道，经皮肾镜碎石是治疗移植肾结石的金标准。庞宽等［1］回顾分析了120例采用PCNL治疗的孤立肾肾结石患者临床资料，其结石清除率达95.83％，并发症发生率仅为7.5%。有国外相关文献报道经皮肾穿刺通道对肾实质仅有轻微的损伤［2］。另有动物实验证实，肾穿刺通道对肾皮质的损伤仅为皮质的0.15%。另有国内学者报道经皮肾镜碎石一期清石率79.3%，总清石率88.0%，证实了经皮肾镜碎石术清石率高的特点。对于移植肾结石患者，采用经皮肾镜碎石术治疗，患者术后可早期离床活动，减少了因开放手术术后卧床时间长及卧床引起的肺炎、深静脉血栓等不良后果，同时缩短了住院时间。
2 经皮肾镜碎石治疗移植肾结石的具体方法
2.1 术前 移植肾结石需要手术治疗时，患者常伴有肾盂积水、移植肾功能不全或者感染的可能，因此术前检查需完善。常规检查项目应包括：血常规＋血型、凝血功能检查，生化常规（肝功、肾功、血糖等），血离子，尿常规及尿培养；胸部CT或胸片；移植肾彩超或移植肾CT，心脏彩超等。对于合并肾功能不全、离子紊乱及心功能不佳的患者，应充分调整患者全身状态，术前予以调整血压、血糖及离子，同时需注意根据尿常规及尿培养结果，术前预防性应用抗生素1～2天。尤其是尿培养结果阳性的患者，根据药敏结果，选用敏感抗生素。如病情允许，可复查尿培养，结果阴性时，再进行手术，以便降低术后感染发生率。对于积水较重、肌酐明显升高或伴有严重感染的患者，可先行经皮肾穿刺造瘘，控制感染及改善肾功后，二期碎石治疗。
2.2 手术 因移植肾位于髂窝，患者应取仰卧位，常规消毒后，在彩超或C形臂X光机引导下向肾上盏或肾中盏行移植肾穿刺，以方便处理输尿管中的结石。穿刺成功后，在导丝引导下用塑料筋膜扩张器从F 8扩张至F 16，再更换金属扩张器，可扩张至F 24，留置工作鞘，置入标准肾镜进行碎石。通道建立后，可应用超声碎石、钬激光及气压弹道联合碎石治疗。碎石过程中，应用灌注泵，使生理盐水充分循环，这样既能降低因碎石引起高温造成输尿管或肾盂黏膜的热损伤，还可以使结石包裹的细菌及时冲出肾盂外，减少术中、术后感染的风险。取净结石后，在镍钛合金导丝引导下逆行置入输尿管支架管，同时留置肾造瘘管。移植肾结石手术时，常不用人工肾积水，原因是：（1）移植肾结石，常伴有肾盂积水。（2）肾移植患者的输尿管开口常位于膀胱前壁，输尿管支架管置入较为困难。（3）移植肾位置表浅，经彩超或C形臂X光机可较为准确的定位及穿刺。
2.3 术后 患者常规平卧位，抗感染、补液，夹闭肾造瘘管，保持尿管通畅。同时严密监测生命体征，注意血压、心率变化及腹部体征。术后次日复查血常规、肾功、离子，术后3日左右复查腹平片，观察输尿管支架管及肾造瘘管位置，有无结石残留。
3 经皮肾镜碎石的并发症
3.1 出血 出血是比较严重的并发症之一，甚至危及生命，出血严重者需要切除移植肾达到止血目的。据国内统计报告，经皮肾镜碎石发生严重出血的概率仅为0.66%～2.40%［3］，而国外Srivastava A等报道为1.4%［4］。术后出血常发生于术后1周内，远期出血少见。常见的术中出血原因包括：（1）移植肾为孤立肾，因而会代偿性肥大，血运增多，操作过程中增加了出血的概率。（2）穿刺过程中有严重的肾实质或肾血管损伤。（3）操作过程中，因移植肾周围粘连，位置相对固定，工作通道摆动幅度过大时，造成肾实质撕裂伤或肾盏颈部损伤。为了避免术中出血及术后血尿的出现，需注意：（1）穿刺点应选择穿刺无血管区，经肾上盏或中盏进行穿刺。（2）彩超或C臂引导下穿刺，选择距皮肤最短距离。（3）术中操作轻柔，避免摆动幅度过大，如出现严重出血，可用扩张器堵塞，压迫止血，血尿症状缓解后，继续手术，如仍无法止血，应留置肾造瘘管，终止手术。超选择性肾动脉栓塞术因其具有止血及时、有效，并且能最大限度保护移植肾功能的特点，被认为是治疗经皮肾镜碎石术后大出血及血尿的主要方法。
3.2 感染 移植肾行经皮肾镜碎石术后感染是术后常见且危害较重的并发症之一。碎石术后感染常因术前有感染而无明显症状，术中肾盂内高压而引起。症状较轻微者仅有发热及下腹痛，经常规抗感染治疗即可。重者会伴有血压下降、心率加快的症状，常伴有高热（39℃以上），甚至危及生命。高热时血、尿培养大多可查出大肠埃希菌。Margel D等［5］报道尿培养阴性的患者中有25%可培养出致病菌，抗生素可选用亚胺培南足量抗感染治疗，必要时予以去甲肾上腺素提高血压，纠正休克状态。但经皮肾镜术后感染性休克的发生率相对较少，仅为0.6%～1.5%［6］。为降低术后感染的发生，术前应常规行尿培养，如培养结果阳性，应早期抗感染治疗，如病情允许，尿培养阴性后再进行手术。此外，经皮肾镜碎石术后常规行肾造瘘，如无明显出血，可开放肾造瘘管，使肾内处于低压状态，减少细菌毒素吸收，降低术后感染率。因此，术中穿刺后，如发现肾盂积脓或积液混浊，应及时停止手术，行肾造瘘术，改善引流、控制感染后，二期手术碎石。
3.3 肾损伤 周围脏器损伤在移植肾的经皮肾镜碎石治疗中相对少见。主要是因为移植肾常位于髂窝，相对位置表浅，距皮肤较近，术中出现周围脏器损伤率相对较低，但有术中移植肾动静脉及输尿管损伤的风险。因此，术中需在彩超或C臂引导下定位穿刺，避免血管及输尿管的损伤。
3.4 肾单位丢失 肾单位是维持肾功能正常的组织学基础，肾单位由肾小球及肾小管组成。对于移植肾患者，碎石方式的选择和手术过程中肾单位的丢失问题是术者需要注意的。术中造成肾单位损伤而导致肾功能损害的原因有：（1）为排石和保持术野清晰，术中需高压冲洗，此时灌注压通常较高，肾盂内压力高于正常生理压力。肾盂内尿液反流入肾小管、淋巴管及静脉，肾血流灌注血量减少，肾间质水肿，这些因素使肾单位受损而影响肾功。（2）穿刺过程中造成的肾单位丢失及穿刺后瘢痕形成而导致的肾单位损伤，使术后肾单位减少，而造成肾功能损害。表现为术后肾功能恶化、移植肾萎缩、血管阻力指数增高等。轻微损伤经自身代偿可恢复。术中低压灌注、精准穿刺可减少肾单位的丢失。
4 小结
移植肾结石的治疗应该遵循早期解除梗阻、尽量清除结石、保护移植肾功能，减少感染、出血、肾单位损失的原则。经皮肾镜碎石虽然存在出血、感染及周围脏器损伤的可能性，但因其相对安全、有效、创伤小、清石率高、术后恢复快，且对肾功能损害小的优点，目前来看仍是治疗移植肾结石的最佳方案。
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