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辅助生殖技术（ART）是指用人工方式对人类的自然生殖步骤进行替代，从而实现有生育障碍夫妇的生育愿望。为了提高ART的成功率，在使用辅助生育时多采用多胚胎移植，所以造成孕妇出现多胎妊娠，进而使妊娠不良结局增加。多胎妊娠已成为辅助生殖技术严重的并发症之一，给孕产妇及胎儿的身体健康带来严重威胁。有研究显示，多胎妊娠女性发生妊娠并发症比率是单胎妊娠女性的3～7倍，胎儿及新生儿存在疾病及死亡的比率为单胎的4～10倍［1］。因此，在使用ART时，单胎或减少胚胎移植数量是防止医源性多胎妊娠的关键。本文通过对ART合并多胎妊娠进行研究，为该技术的应用提供有效依据，现汇报如下。
1 医源性多胎的发生原因
根据美国2013年统计结果显示，正常妊娠发生多胎的比率为3.5%，而辅助生育妊娠发生多胎的比率为41%［2］。多胎是导致围生期及新生儿并发症发生的主要原因。多胎孕妇发生妊娠期高血压及子痫前期的风险比单胎孕妇高1倍多，而促排卵药物的使用对双胎及多胎的发生有直接作用。
1.1 体外受精-胚胎移植 辅助生育时进行多胚胎移植的初衷是为了提高妊娠率，但经研究发现，促排卵或移植2个及2个以上胚胎后会增加多胎妊娠概率，但并没有使胚胎移植的成功率及妊娠结局得到明显提高。
1.2 胞浆内单精子注射与辅助孵化 经过对829个胞浆内单精子注射周期、406个辅助孵化周期进行研究，其中313例临床妊娠中5例单卵双胎，发生率为1.59%，其中辅助孵化周期4例，说明辅助孵化技术可使单卵双胎的发生率增加［2］。
1.3 宫腔内人工受精 对于男性因素或原因不明的不育来说，宫腔内人工受精可明显提高妊娠率，其效果在卵巢刺激周期更为突出，但同时也会促使发生多胎的比率。
2 多胎妊娠的围产期结局
经临床研究发现［3］，多胎妊娠出现并发症是单胎妊娠的3～7倍，胎儿及新生儿存在疾病及死亡的比率为单胎的4～10倍。多胎妊娠中，胎儿数量与妊娠并发症（高血压综合征、胎儿宫内发育迟缓、低体重儿、胎盘早剥、宫缩乏力、羊水栓塞、产后大出血）成正比。
3 多胎妊娠的预防
3.1 超排卵治疗 促性腺激素的使用应根据生理条件选择合适的剂量，如单纯促排卵周期应以低剂量开始，当卵泡数超过3个且条件允许，可改为体外受精-胚胎移植周期或取消；只有对克罗米芬抵抗的患者才可应用促性腺激素，由于其存在25%的多胎妊娠风险，应用促性腺激素低剂量治疗可使生理的卵泡选择机制得到保持，产生较高的单卵排出率，但妊娠率会略微下降［3］。经研究发现，多胎妊娠与年龄、卵泡刺激素用量及输卵管性不育呈负相关，而与高质量胚胎的移植数量呈正相关［4］。
3.2 选择性胚胎移植 经研究发现，优良胚胎移植第2天细胞4～5，第3天细胞至少7，碎片小于20%，并根据形态特征及生长速度估计具有种植潜能。研究发现体外受精-胚胎移植，胞浆内单精子注射后进行选择性双胚胎或单胚胎移植不会影响妊娠率。而对于年龄在34岁以下的患者，第1周期选择一个优质胚胎移植，可降低50%的多胎发生率。如果可有效提高胚胎冷冻技术，单胚胎移植将普及［5］。但单胚胎移植并不适用于年龄大、有吸烟史、妊娠失败史和胚胎质量不良者。
3.3 囊胚移植 随着医学科技的飞速发展，胚胎已可在体外培育至囊胚阶段，从而使移植率提高。有研究显示，赠卵第5天囊胚移植成功率为71.4%，其中74%为多胎，因此，提倡单囊胚移植，以降低多胎妊娠率。但由于囊胚的冻融技术还不是很成熟，目前现有的培育条件下胚胎完全在体外发展成胚囊较难。据统计，目前仅有50%的优质第3天胚胎可成功发展至囊胚［5］。因此，囊胚移植技术有待进一步提高。
3.4 规范胚胎移植数 现今对于胚胎移植的数量尚无统一规范，临床常进行2～3个胚胎移植。并根据患者情况，征求患者意见，共同商讨移植数量，患者具有知情权。
4 选择性减胎术
对于3胎及3胎以上的妊娠，应对胚胎数量进行选择性减少，只留2或3个胚胎，以使其健康生长，防止围生期并发症出现。但在行减胎术时应充分尊重当事人的意愿，并根据孕妇的自身情况而定。
4.1 减胎术的适应证 （1）4胎及以上应减胎至3或2胎。（2）经早期产前检查，诊断结果确定胚胎有异常。
4.2 减胎术的时机 减胎术的实施应在孕妇怀孕7～12周之间，过早会提高穿刺的难度，过晚会使母体凝血功能出现障碍［6］。
4.3 减胎术的方法 临床常用经腹穿刺与经阴道穿刺两种减胎方法，经腹穿刺减胎对11～12周的早期妊娠者较适合，术前对下腹行常规消毒并充盈膀胱，将套有无菌橡胶套的B超探头置于下腹，选择距离腹壁最近的胎囊，将带芯的腰椎穿刺针刺入胎心，取出针芯并注入心脏毒性物质（10%的氯化钾1～2 ml），若胎心停搏60 s即为穿刺成功。如需连续穿刺，应在原位向其他方向进行，并注意不要触及要保留的胎囊。经阴道穿刺适用于妊娠7～8周者，此时阴道B超即可观察到胎芽和胎心搏动。术前将膀胱排空，置入套有无菌橡胶套的阴道探头，用配套的穿刺架及穿刺针刺入距离宫颈最近的小胎囊的胎心，并采用小幅度多次刺胎心，直至胎心搏动停止，并根据情况将羊水适量吸出［6］。减胎术后孕妇应卧床休息，并于术后24小时行B超对胎心及宫腔情况进行观察。经阴道穿刺减胎术由于操作简单且安全性较高，临床应用比较广泛。
5 小结
多胎妊娠已成为ART严重的并发症之一，给孕产妇及胎儿的身体健康带来严重威胁。因此，在使用ART时，单胎或减少胚胎移植数量是防止医源性多胎妊娠的关键。
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