1 结构化皮肤干预方案

  通过对失禁患者全身及局部皮肤情况的评估，针对患者的具体情况，按一定的结构设计对患者皮肤有目的、有计划、有系统地进行干预，将皮肤护理干预的内容程序化和标准化［3］。2014年9月全球IAD专家小组在伦敦召开会议并发表专家共识，在推进预防工作中指出预防和处理IAD的两大重要干预措施为实施结构化皮肤干预方案和处理失禁［4］。根据患者的具体情况结构化皮肤干预方案的内容有所不同，但全球IAD专家小组在现有证据的基础上一致认为结构化皮肤护理方案必须包括清洗、皮肤滋润和保护剂的应用3部分。国内关于结构化皮肤干预方案的报道较少，有研究者［5，6］采取对患者进行充分评估，实施结构化管理模式，形成失禁患者皮肤的护理路径，囊括了清洁、保湿、保护及失禁管理等方面的内容，对失禁的护理形成程序化和标准化，降低了IAD的发生。王清［5］等在查阅文献基础上，研究设计的神经内科患者失禁结构化皮肤护理方案包括了清洁、保湿、保护和辅助器具的使用4个方面。

2 IAD的评估

  科学准确的评估是做好IAD预防和管理的第一步，一般评估包含失禁的类型、频率、持续时间、患者一般情况等［4］。目前对IAD的评估工具有：IAD风险评估量表,包含会阴部评估工具（PAT）、IAD风险评估初量表（IADRAS）；IAD严重程度评估工具，包括会阴部皮炎的评分量表（PDGS），直肠周围皮肤评估工具（PSATPSAT）、皮肤状况评分表（SCAT）、IAD严重评估量表（IADSIADS）及IAD分类工具。目前PAT作为风险的初筛工具及IADSIADS作为判断IAD的严重程度在临床应用较多［7］。2015年的IAD的国际专家共识中建议对于IAD的评估应在皮肤损伤程度和严重程度的基础上，采取比较简单的IAD分类工具［4］。对于评估的频次，专家共识提出所有大小便失禁的患者应每天至少进行1次皮肤评估，美国失禁指南推荐每日下午固定时间对患者进行会阴部皮肤的评估，或可根据失禁的发生频率及患者的情况进行调整［4，8］。

3 结构化皮肤干预方案的措施

3.1 恰当的清洗皮肤 皮肤的清洗主要是对清洗产品、频率及方法进行选择，清洗和擦拭皮肤不当会增加皮肤的损伤。根据患者失禁程度，一般建议每天或每次大便失禁后给予清洗。皮肤清洗应选择弱酸性清洗液，清洗时要温和，以湿纸巾代替毛巾，或一次性纸巾，减少对皮肤的摩擦。潘月枝［9］等在对大便失禁患者每次大便后使用温水清洁肛周、臀裂、腹股沟、臀部大便浸渍等部位，再用清洁柔软纱布擦拭皮肤上残留的水分，提高了患者满意度。羡红涛［6］等对老年急性胰腺炎腹泻的患者改进皮肤清洁手法，应用“冲洗、拍拭”取代“擦洗、擦拭”，以减少对皮肤的摩擦，保护肛周皮肤，对皮肤有红疹者选择用一次性纸巾，达到保护肛周皮肤的效果。老年患者皮肤干燥松弛，多皱褶，护理时应充分延展褶皱。褶皱处应轻拍冲洗，避免擦拭，可用电风扇或吹风机吹干褶皱处皮肤。笔者认为对皱褶处的皮肤清洁可以采用一定压力喷洗式的方法，更有助于便渍的清除，达到清洁的目的，此方法的临床效果还需进一步研究。

3.2 充分的滋润皮肤 皮肤滋润是指使用低刺激的保湿剂或润肤剂保持皮肤保护层的完整性。保湿剂按功能不同可以分为3类：致湿剂、润肤剂和封闭剂，用于皮肤保湿的主要是前两种。常用的致湿剂有甘油、尿素、α-羟基酸和糖类等，致湿剂可以增强皮肤角质层对水分的吸收并锁住水分，保持角质层的湿润。临床常使用的润肤剂如凡士林等含脂高的物质，以填补角质层细胞间的脂质，填补皮肤屏障间的小裂缝，使皮肤表面光滑，对于并不缺水的IAD皮肤尤为适用。袁肖海［10］等外用橄榄油可改善老年干皮症患者皮肤屏障功能。有报道，茶油及氧化锌油应用在老年卧床患者失禁性皮炎中，发现茶油效果优于氧化锌油，其与皮肤亲合性好，有良好渗透性，既起到保护皮肤，又增加局部湿润度，从而达到滋润皮肤的目的，提高患者的舒适度。在失禁患者未损伤皮肤局部涂抹适量赛肤润液体敷料，可以限制表皮水分的流失，缓解皮肤干燥症状，能降低IAD的发生。李雅芹［11］在结构化皮肤护理中提出皮肤清洗完成后给予保湿霜滋润皮肤，勿选择甘油、尿素霜等高浓度保湿剂。老年人干燥、脆弱的皮肤,每天至少使用2次润肤剂保湿。使用保湿剂时要注意顺着身体毛发的方向,温和平滑地轻轻揉入皮肤,避免持续用力揉擦对皮肤造成的刺激性伤害,特别是在使用油腻的润肤剂时用力揉擦可刺激毛囊发生毛囊炎。随着年龄增长，皮肤的湿润屏障功能下降，角质层的水分含量由年轻时的20％下降至不足10％。因而，对老年患者皮肤护理时应选择补水及保湿效果好的产品，以充分滋润皮肤。

3.3 有效的保护皮肤 皮肤保护是用皮肤保护剂在皮肤表面形成一层保护屏障，将皮肤与尿液和粪便进行隔离，以减少刺激物对皮肤角质层的刺激。临床上常用的皮肤保护剂可归纳为6大类，分别是粉剂类、油剂类、膏剂类、抗生素类、无痛皮肤保护膜类、透明超薄敷料类。采用造口皮肤护肤粉联合液体敷料对失禁性皮肤区域实行促愈隔离，利用形成的保护膜进行排泄物隔离，结果显示造口护肤粉可加速皮炎的愈合；也有研究表明［12］，中药配合芝麻油调糊局部外敷，可以加速创面愈合，缩短愈合时间；童向红［13］将美宝润烧伤膏用于ICU大便失禁病人中，发现使用美宝润烧伤膏组IAD的发生率和复发率低于未使用组；肤宁洁搽剂治疗IAD的疗效优于乳膏剂［14］；肖瑛［3］等对45例老年IAD病人研究发现，赛肤润比鞣酸软膏有更快的修复能力，使用3M无痛保护膜及3M保护膜联合造口粉对IAD患者进行护理，均起到很好的疗效IAD；研究指出［5］硅酮敷料作用于皮肤后可在皮肤表面形成一层不透或半透的薄膜，隔离和保护皮肤免受尿粪刺激，每8 h或12 h使用1次，可降低IAD发生率；研究者［6］利用皮肤保护膜、半透膜、水胶体敷料采取“防漏工程”的方法贴于肛周皮肤起到了很好的保护效果。不同的皮肤保护剂有其不同的特点,目前临床上缺乏各种皮肤保护剂的使用指南,对不同产品的有效性、成本效益等方面缺乏测试，使用时必须对患者进行评估，选择最适宜的产品。

3.4 正确的管理失禁 IAD预防中最重要的是减少尿、便对皮肤的刺激，正确使用避免接触刺激性污物吸收型的产品是预防IAD最常见的方法。如一次性尿垫，成人纸尿裤等吸收型产品的使用虽然可以减少粪便、尿液与皮肤的接触，但是会导致皮肤出汗的增加，皮肤潮湿，会增加患者发生IAD的风险。男性患者可使用一次性保鲜袋或尿套对尿液收集，尿失禁患者可采取留置尿管或间歇导尿的措施，但会产生尿道损伤、出血、疼痛、乳胶过敏、导管相关尿路感染等相关并发症。大便失禁患者合理选择收集装置，可避免刺激物长期接触皮肤产生不良影响。合理使用OB内置棉条，气管导管及气囊导尿管收集粪便明显缩短大便失禁病人肛周皮肤痊愈的时间，减轻了患者的痛苦。但在2014年IAD专家共识中考虑到肛门结构损伤的风险，不建议使用大型号导管收集大便。研究结果显示［15］，造口袋的应用以及负压吸引对于重度IAD不仅能保护皮肤，且利于破损皮肤的愈合。使用造口袋收集粪便时要注意肛门皱褶处皮肤的粘贴固定方法，在临床实践中应寻求更好的解决敷料容易脱落的方法，确保粘贴效果，减少更换频次和敷料耗费。

4 小结

  随着年龄增长，皮肤逐渐衰老，胶原蛋白和弹性纤维减少，水分大量丢失，导致皮肤萎缩变薄，出现干燥、松弛、弹性减退等现象，皮肤的湿润屏障功能下降,对外界各种刺激的防御能力减弱，IAD成为老年患者较为常见的皮肤问题。为防治IAD的发生，应建立标准化的流程，对其进行规范化的预防及护理。临床中护理人员对IAD相关知识的普及率还不是很高，需加大相关知识的培训。同时，对于一些好的皮肤护理工具应尽快引进并临床普及应用，调动护士积极性，研发出更好的清洗剂及皮肤保护措施。采取个性化的预防及护理措施，减少患者痛苦，增加舒适度，降低IAD的发生率，从而减轻护理工作量，提高护理质量及患者满意度。

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