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痛风综合诊疗新进展
作者: 王海燕1 刘智红2? 
单位:1.内蒙古科技大学包头医学院 内蒙古 包头 012300 2.内蒙古包钢医院 
关键词: 
分类号:R 589.7
出版年,卷(期):页码:2020,37(5):511-513
摘要:

  痛风(Gout)是一种常见的炎症性关节炎,由关节内沉积的尿酸盐结晶引起,是长期无症状高尿酸血症的结果[1]。临床表现为反复发作的急性剧烈疼痛,或慢性炎症影响周围关节,导致关节畸形;累及肾脏引起各种肾脏性疾病,或伴发高血脂、高血压、糖尿病、动脉粥样硬化及冠心病等。本文通过对国内外关于高尿酸血症、痛风、降尿酸治疗及综合管理对患者的影响进行综述,为其防治提供依据。

1 病因
  高尿酸血症是痛风形成的主要原因,是体内长期嘌呤代谢增多且不能及时排除体外,造成人体内尿酸盐蓄积的代谢性疾病。多项研究证实,约有10%的高尿酸血症患者可因降尿酸治疗不彻底而演变为痛风。痛风主要影响中年男性,且随着年龄的增长逐渐上升;女性的尿酸水平在绝经后出现上升趋势,可能与雌激素水平降低,对肾脏尿酸排泄的减少有关。遗传和饮食因素、饮酒、肥胖和代谢综合征、药物治疗和肾脏疾病是高尿酸血症增加痛风风险的额外因素。高血压、冠心病、高脂血症、肾功能不全、颈动脉粥样硬化与高尿酸血症密切相关。所以早发现、早诊断、早治疗高尿酸血症,尤为重要。
2 影像学诊断方法
2.1 X线平片 痛风为非对称性的关节病变,在X线片的表现主要位于手、足小关节处,尤以第一跖趾关节明显。在痛风急性发作时,X线片仅表现为关节周围的软组织肿胀,一般无明显的痛风结节,关节关系正常,所以X线对中晚期钙化程度较高的痛风结节更为敏感,而对早期痛风的诊断有一定限制。
2.2 超声 痛风依据不同病情,在超声可表现为:双轨征、痛风石、滑膜增生、滑膜炎、关节积液和骨质侵蚀等病变。超声下可见最小微结晶的直径在0.5 mm以下。有研究表明,彩超下关节处可见尿酸盐结晶析出并形成痛风石提示病程进入慢性期;且体积较小的尿酸盐在超声探测下表现为点状强回声,体积较大者为痛风石;在关节滑膜增生的情况下,彩超可探及增生滑膜中的血流信号提示滑膜炎;发生关节积液时,多表现为关节腔内无回声或低回声,且无血流信号;骨质侵蚀表现为骨皮质不连续或中断。由于超声具有无放射线、价格较低、对软组织分辨率较高、可动态观察等优点,在诊断痛风时被广泛应用。
2.3 双源CT 双源CT逐渐成为痛风诊断中检测尿酸盐结晶的常规影像学检查方法,可检测到人体的最小微结晶直径在3 mm以下。双源CT具有特定的X射线衰减特性,因此具有将尿酸盐晶体沉积从结缔组织和含钙矿物沉积中区分出来的优势,可以量化关节内和周围的尿酸盐晶体沉积负荷,探索“深层”解剖结构或区域。与体格检查相比,双源CT能发现更多的痛风石沉积部位,检出率高达85%~100%,其优势是显示病灶形态学的同时还可提供反应病灶本质特征的量化指标。通过双源CT可以对不同时期的痛风结节做进一步明确,从而逆向判断痛风性关节炎的病情发展时期,并可预测无症状高尿酸血症的炎症发作部位,发现亚临床病变,为早期诊断及治疗提供帮助。
2.4 核磁共振(MRI) 朱聪聪[2]关于膝关节痛风性关节炎的MRI表现分析指出,慢性痛风性关节炎时期,MRI可见关节内及周围不定形痛风石,当出现关节滑膜增厚可诊断患者正处于痛风性关节炎的早期。闫咪[3]通过研究证实,痛风性膝关节炎在常规序列上多呈现出关节液增多、滑膜不均与变厚、软组织水肿及痛风石沉积骨质破坏等。证明核磁共振在观察痛风性膝关节炎时,对各类不同组织的表现都可以做出全面准确的诊断,尤其是在病变早期,相对于X线、CT更为敏感的发现滑膜和软组织的改变。虽然MRI对软组织分辨率较高,但其价格昂贵,且对体内含有特殊医学材料患者有一定限制。
3 痛风分期及药物治疗 
3.1 无症状期治疗 主要是体内尿酸水平高于阈值范围,且未在人体关节及软组织周围形成尿酸盐结晶,合理膳食且注意避免痛风的诱发因素,包括减少或严格控制高嘌呤食物的摄入量,并降低体内尿酸的蓄积,是无症状期首要的预防方案。
3.2 急性期治疗 急性期的主要表现为单关节剧烈疼痛,在多种诱因下出现,关节周围主要表现为红、肿、热、痛等现象。急性期治疗主要为消炎止痛,包括非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素等;防止患肢承重,注意休息,根据患者情况给予降尿酸药物、抑制尿酸生成的药物及碳酸氢钠碱化尿液等。
3.3 间歇期和慢性期治疗 主要是使患者体内尿酸水平维持在相对稳定状态,使病情得到改善,患者生活质量提高,免受疾病困扰。目前临床上常给予降尿酸药物及对症治疗(秋水仙碱、非甾体抗炎药物及糖皮质激素等),维持血尿酸水平在阈值360 μmol/L以下,或据病情使血尿酸水平维持在300 μmol/L左右,使机体受到更小的损伤。
3.4 药物治疗
3.4.1 非甾体抗炎药 临床上常用的非甾体类抗炎药主要有NSAIDS、COX-1抑制剂和COX-2抑制剂等,目前已成为临床上治疗急性期痛风的一线用药,临床效果较好。但在治疗过程中会出现一定的不良反应,COX-1抑制剂的不良反应主要表现为胃肠道反应;与NSAIDS相比,COX-2抑制剂的胃肠道反应较低且治疗效果无明显差异,临床推广及应用更有价值。
3.4.2 秋水仙碱 秋水仙碱主要用于急性期发作的痛风患者,通过降低体内炎性因子,减少体内尿酸结晶沉积,从而改善临床症状。秋水仙碱在使用过程中最易出现的不良反应为呕吐、腹泻和代谢性酸中毒,如在服用过程中出现上述症状,可视情况停药,避免对患者造成不可逆损害。
3.4.3 糖皮质激素 糖皮质激素主要用于痛风急性发作,且伴有严重的全身症状,在使用秋水仙碱以及非甾体抗炎药物未能缓解的情况下,应从小剂量开始服用。因糖皮质激素具有依赖性,不可长期服用,应先使用维持量进行治疗,待痛风症状仅限于1~2个关节,可使用其进行治疗,从而达到缓解症状的同时降低不良反应发生率。
3.4.4 尿酸生成抑制药物 常见的药物有别嘌醇和非布司他。别嘌醇具有严重的不良反应,经肾脏代谢,必须在肾功正常情况下,从小剂量开始服用,与非布司他相比,别嘌醇发生皮肤不良反应的概率较大。非布司他属于非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂,通过抑制尿酸合成达到降低血尿酸的目的。非布司他不受食物及抗酸剂的影响,经肝肾代谢,对肾功异常者,使用非布司他安全性较别嘌醇高。有研究表明,非布司他在降低尿酸的有效性和安全性方面均优于其他降尿酸药物,使用120 mg/d非布司他对患者进行治疗,降尿酸达标率高达95%[4]。也有研究证实[5],在治疗痛风及高尿酸血症时,非布司他比别嘌醇的治疗效果更优,降低血尿酸效果更好,且疗效与剂量成正相关。非布司他与别嘌醇在不良反应方面没有太大差异,其严重不良反应为心血管疾病,且有诱发痛风发作的风险,应从低剂量开始使用并逐渐加量[6],与其他药物相比,非布司他相关不良反应发生率相对较小,安全性较高,临床使用价值较高。
3.4.5 促尿酸排泄药物 我国目前常用的是苯溴马隆,是一种口服的强效促尿酸排泄药,主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收而达到降尿酸治疗;对于肾功能不全及肾结石患者慎用,同时在服用苯溴马隆时,应大量饮水增加尿量。丙磺舒是一种弱的尿酸阴离子转运体1(URAT1)抑制剂,缺点为半衰期较短,用量可达2~4次/d[7]。苯溴马隆降尿酸效果优于丙磺舒,且不良反应较少。目前新型促尿酸排泄药物还有Lesinurad和Arhalofenate[8]等。Lesinurad主要通过抑制URAT1和OAT4转运体来促进尿酸外排,从而降低痛风结节在关节的覆盖面积,多用于慢性关节炎时期,同时在采用Lesinurad进行促尿酸排泄的过程中,如果联合别嘌醇或非布司他等其他药物,可明显提高尿酸达标率,且安全系数较高。Arhalofenate是一种长效双功能性药物,选择性抑制URAT1和OAT4转运体来促进尿酸外排,不仅可以降低尿酸含量,还可以降低痛风耀斑的发生率及提高机体对胰岛素的敏感性。由于血尿酸水平升高可以间接引起视网膜局部缺血、缺氧,从而导致糖尿病视网膜病变的发生及发展[8],所以在临床使用中,糖尿病合并高尿酸血症或痛风患者,Arhalofenate在一定程度上对痛风的治疗价值更高。其他降尿酸药物有氯沙坦、阿托伐他仃、非诺贝特等,在痛风或高尿酸血症合并高血压时,可首选氯沙坦。
4 体会
4.1 患者依从性对治疗的影响 有研究表明,药物依从性好的患者,占32.8%;担心药物副作用,占25.7%;认为痛风间歇期可以不使用药物,占25%;认为药物太贵,占10%;因使用药物过程中出现副作用直接停药,占4.3%;饮食依从性较好,占45%;饮食依从性差,占55%。有研究发现,低收入、居住州外、乡村、关节炎发作累计关节数较多的患者,饮食依从性好。患者的工作性质、性别对患者饮食依从性无明显影响。有研究证实,痛风患者服药依从性差,其生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、活力、社会功能、情感职能及精神健康均低于服药依从性好的患者。通过研究141例痛风患者得出,降尿酸治疗的依从性与其功能状态成正相关。
4.2 痛风的健康教育及自我管理  
4.2.1 健康教育 痛风需长期药物治疗和食物控制。急性发病时患者感到疼痛,无症状期、间歇期和慢性期时,疼痛不明显,致使患者错误的认为痛风疼痛缓解后即治愈。痛风的治疗应对其进行健康教育,包括痛风基本概念、治疗、合并症、急性期发作处理和长期管理的重要性等。研究表明痛风患者的依从性差,主要表现为不控制高嘌呤饮食、未按医嘱服用尿酸药物和未定期复查血尿酸水平。痛风的非药物治疗,如减肥、限制饮食等应贯穿痛风治疗的始终。对患者的疾病改善、预后及提高其生活质量、延长寿命有重要意义。
4.2.2 自我管理 有通过3个月的干预试验证明,“互联网+”背景下医院-社区-家庭3级健康教育模式有效地改善了痛风患者的尿酸水平,增强了患者自我管理行为的依从性,使痛风患者的尿酸水平控制理想化,增强了患者的自我管理能力和信心。痛风患者的自我管理应建立在医护人员的共同管理下,包括院内及院外患者自我管理。院内自我管理由医务人员指导患者规范用药及合理膳食,住院期间给予患者讲解痛风相关知识,并根据每位患者予以针对性健康指导和管理;院外自我管理是院内自我管理的延伸,为患者制定相关指导方案,通过为每1位患者建立健康档案、分发宣传资料、定时随访和复查等方法。痛风作为一种新型的慢性疾病,目前的诊断技术和综合治疗不断更新,只有对疾病做出明确诊断,才能早期治疗。对患者的健康教育及自我管理,可以使其对疾病更加了解,提高治疗的依从性;药物治疗作为痛风治疗最基本的治疗方案,在治疗过程中应贯穿始终;降尿酸使血尿酸水平达标是痛风长期管理的终极目标。应及早诊治疾病,提高痛风治疗效果,从本质上改善患者生活与工作质量。
基金项目:
作者简介:
参考文献:

 参考文献

[1] Dalbeth N,Nicola,Merriman TR,et al. Stampgout[J]. The  Lancet,
2016,388(10055):2039-2052.
[2] 朱聪聪.膝关节痛风性关节炎的MRI表现及其与血尿酸水平的相关性研究[D]. 山东:青岛大学,2018.
[3] 闫咪. 3.0T磁共振T2-mapping定量分析评价痛风性膝关节炎软骨损害的应用研究[D]. 山东:青岛大学,2018.
[4] 孙佳.治疗痛风和高尿酸血症药物进展[J]. 中国处方药,2019,17(1):28-29.
[5] 谢思文.非布司他治疗原发性痛风伴高尿酸血症的有效性、安全性的Meta分析及成本-效果分析[D]. 广东:暨南大学,2017.
[6] 袁洪波,张伶俐.不同剂量非布司他与别嘌醇治疗痛风有效性和安全性的系统评价与Meta分析[J]. 中国药房,2019,30(23):3281-3287.
[7] 侯艳培,张彩霞.降尿酸药物的最新研究进展[J]. 中国中西医结合肾病杂志,2019,20(2):178-180.
[8] McWherter C,Choi YJ. Arhalofenate acid inhibits monosodium urate
crystal-induced inflammatory responses through activation of AMP-
activated protein kinase (AMPK) signaling.[J]. Arthritis Research &
Therapy,2018,20(1):204.
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