1 阴道分娩与盆底功能障碍的关系

  有研究表明，阴道分娩是压力性尿失禁的危险因素之一，初产妇压力性尿失禁的患病率是未产妇的3倍，压力性尿失禁患病风险会随着分娩次数的增加而增加。此外，器械性阴道分娩史与压力性尿失禁也具有相关性。选择剖宫产分娩比选择阴道分娩的初产妇在产后6个月时发生盆腔器官脱垂的概率小。阴道分娩、会阴切开是产后尿失禁的危险因素，阴道分娩、多次分娩是产后盆腔器官脱垂的危险因素。因此，研究阴道分娩与盆底功能障碍性疾病的关系对预防阴道分娩后产妇PFD的发生有着十分重要的意义。

2 阴道分娩与盆底疾病关系的生物学机制

2.1 支撑结构构件的破坏 盆底支撑系统由肛提肌、骨盆内筋膜及其外侧结构、子宫骶韧带和会阴体组成。在完整的支撑系统存在的情况下，阴道向骶骨上方和后方拉动，因此，在腹内压增加时，阴道压迫肛提肌。当肛提肌或骨盆支撑系统的其他组成部分受到损伤时，可能会导致骨盆器官下降和结缔组织伸展，进而导致盆腔器官脱垂。肛提肌，特别是耻骨尾肌，在第二产程中会显示出明显的张力，经历的拉伸越大，受损的风险也越大，特别是在产钳分娩时，会导致盆腔器官脱垂、肌肉过度拉伸和损伤。阴道分娩，特别是阴道手术分娩，与肛提肌损伤密切相关。相比之下，剖宫产术后很少观察到肛提肌损伤。此外，与自然阴道分娩相比，产钳辅助阴道分娩中肛提肌损伤的概率增加了3倍。阴道分娩，尤其是器械性阴道分娩，增加了肛提肌损伤的可能性。但是肛提肌损伤的长期后果尚不确定。阴道分娩较剖宫产的后骨盆肌肉力量弱，产钳分娩后的肌肉力量进一步减弱，盆腔脱垂的女性更有可能发生肛提肌损伤。有研究发现，盆腔器官脱垂与肛提肌撕裂密切相关。但是，目前尚无研究具体表明，肛提肌损伤与其他盆底疾病之间的联系。因此，需要进行更多的研究来阐明肛提肌损伤和肛提肌功能在盆底疾病后期发展中的作用。

2.2 盆底神经的损伤 阴部神经在分娩过程中易受胎头的牵拉和压迫损伤，此类损伤占阴道分娩的38%～42%，而且分娩后上段肛管括约肌的神经也会受到损害，并且将持续很长时间。而降低的肛管压力肛门失禁可在短期内恢复正常。这种持续的上段肛管括约肌系统的神经损害可能和随后发生的肛门失禁有关。在第二产程的动物模型中发现，此过程中从阴道向大脑皮层传递感觉的传入通路会受到损伤。然而，这一直是一个比较困难的研究领域。神经肌肉功能的测量较为困难，目前还没有得到广泛的应用。针对肌电图的研究较为繁琐，目前大多数关于产后盆底神经的研究都是小样本的，这些研究的结果不具有统一性。阴部神经损伤动物模型的建立采用的是阴道扩张或直接阴部神经压迫或者挤压，而阴道扩张和阴部损伤都会导致压力性尿失禁。而此类研究中除非阴部神经完全切断，否则压力性尿失禁是暂时性的。在阴部挤压和阴道扩张的动物研究中发现，阴道扩张后的恢复会延迟。据此推测，分娩时对肛提肌的神经损伤会在日后的紧张劳动活动中逐渐恶化，并可能导致肛提肌和尿道内括约肌的继发性改变。这为合理地解释从分娩到数十年后盆底症状发展的潜伏期提供了一种理论。

2.3 产后软组织损伤与重塑 盆底在分娩前后经历激素介导的生物力学特性的生理变化。在动物模型中显示，在怀孕期间阴道壁及其支持组织复合体更容易扩张。分娩时，阴道壁可以自我重塑。研究表明，胶原蛋白是阴道壁细胞外基质的主要成分，阴道壁成纤维细胞对机械拉伸敏感。阴道分娩时，阴道壁的反复拉伸会引起机体的一系列反应，刺激胶原蛋白酶的产生，导致胶原蛋白以及阴道壁其他成分的分解加快，这些过程可能使阴道壁和其支持结构更容易受到分娩创伤的影响。并且相关研究表明，胶原蛋白酶活性的增加与施加的机械力的大小呈线性关系。因此，难产可能会超过软组织的伸展极限，导致修复和分解过程失衡。弹性蛋白是阴道和盆底结缔组织的重要组成部分，阴道壁弹性纤维的稳态被认为是盆底疾病发生的保护因素。弹性纤维是盆底结缔组织的重要组成成分，位于盆底细胞外基质的弹性蛋白是弹性纤维主要和具特征性的蛋白，其合成的减少及结构的改变可促进盆底器官脱垂的发生。具体来说，阴道扩张会导致弹性蛋白分解，而产后恢复需要合成弹性蛋白。在小鼠模型中的研究表明，弹性蛋白合成受损会导致盆腔脱垂。但是目前尚没有证据表明，患有弹性纤维缺失遗传性疾病的妇女发生盆腔脱垂和压力性尿失禁等的风险是否增加，这还需要更进一步的研究。

3 非手术治疗方式

3.1 行为治疗 认知行为干预是通过改变思维、信念、行为，让患者更直观地了解自己的状态，唤醒患者改善症状的愿望和提高患者积极治疗的情绪的方法。此方法已在女性压力性尿失禁等多种疾病中广泛应用，具有提高患者情绪及生活质量的作用［3］。

3.2 盆底功能训练 阴道分娩后产妇的早期盆底功能障碍，可以通过盆底康复治疗进行改善。盆底功能训练的主要目的是延长肌肉持续收缩时间，进而提高盆底肌肉收缩力，加强盆底肌肉功能，改善尿道及肛门括约肌功能，并且可以预防盆腔器官脱垂［4］，对产后女性性功能和生活质量都有积极的影响。

3.3 生物反馈辅助的盆底肌肉训练 生物反馈辅助的盆底肌肉锻炼是一种经济、无创、易行的治疗方法，可以促进盆底血液循环，增强盆底肌肉收缩力量，明显减少产妇盆底功能障碍疾病的发生，提高患者生活质量。

3.4 电刺激 电刺激联合生物反馈治疗可以提高产妇产后盆底肌力，改善盆腔脏器脱垂及压力性尿失禁症状。电刺激单独治疗后会使阴道收缩力增强，使盆底功能尽快向产前状态恢复，也是一种治疗女性盆底功能障碍疾病的有效方法。

3.5 膀胱训练 膀胱训练是指通过指导精神无障碍的阴道分娩后产妇有意识地适当延长排尿时间，使患者自觉通过抑制尿急等症状而延迟排尿，预防产后尿失禁的发生，此方法简单易操作，适用性较广。

3.6 瑜伽练习 通过特定的瑜伽体位练习可促进产妇有意识地控制肌肉群，锻炼盆底肌肉，改善女性压力性尿失禁症状，提高生活质量。但是关于瑜伽练习与产后PFD的发生的研究较少，还有待于更多更严密更深入的研究。

  综上所述，阴道分娩后发生PFD将会严重影响女性的身心健康。因此，不断提高对于该疾病的认识，并做到精准的诊治是造福更多女性及家庭的关健所在。

［1］ 郎景和.重视盆底康复治疗提高女性生存质量［J］. 中国实用妇科与产科杂志， 2008，24（8）：563-564.

［2］ 于迎春，宋俊华，于凤.产科因素对产后早期盆底功能障碍性疾病发生的影响［J］. 中国妇产科临床杂志，2011，12（2）：88-91.

［3］ 王美莲，张桂萍.认知行为干预对产后盆底康复治疗依从性的临床研究［J］. 中华灾害救援医学，2020，8（2）：118-120.

［4］ 樊冬梅，齐朋伟，陈亚伟，等.盆底肌功能训练治疗盆腔器官脱垂的系统评价［J］. 中国妇产科临床杂志，2016，17（2）：110-113.