1 PRDVT的危险因素

1.1 置管相关因素

1.1.1 置管静脉选择 PICC置管操作时，穿刺血管的选择至关重要，往往决定着穿刺过程顺利与否以及是否并发PRDVT。有资料显示［1］，选择头静脉PRDVT发生率最高为57%，其次是贵要静脉14%和肘正中静脉10%，头静脉发生PRDVT的可能性是贵要静脉的10.1倍。有研究表明，在贵要静脉放置PICC发生PRDVT的可能性更大，而在头静脉放置PICC发生PRDVT的可能性更小。而有学者认为，血管直径是PRDVT风险预测模型中的一个危险因素，静脉直径越大，血栓形成的概率越低，静脉直径越小，血栓形成的概率越大，选择直径更大的静脉发生PRDVT的机会就会下降。

1.1.2 置管上肢选择 PICC导管置入哪一侧上肢的静脉血管也是PRDVT发生的重要危险因素。几乎所有研究都认为左侧上肢置入PICC导管更容易发生PRDVT。因为右上肢静脉到上腔静脉的路径更短、更直接，而左上肢静脉血管解剖更加卷曲和有棱角也被认为是左上肢置管容易合并PRDVT的原因之一。由此可见，左上肢的静脉系统在解剖学方面比右上肢更加复杂、距离上腔静脉更远决定了在左上肢置入PICC比右上肢更容易合并PRDVT。

1.1.3 导管尖端位置 导管尖端位置是一个被广泛研究的危险因素，与PRDVT的形成息息相关。朱丽群等［2］全面分析了8篇关于PRDVT的高质量文献后发现，导管尖端位置与PRDVT的发生密切相关，不正确的导管尖端位置会增加PRDVT的发生率。

1.1.4 导管管腔大小 关于PICC导管管腔大小与PRDVT相关性的研究众多，结论倾向于一致。管腔越细，PRDVT的发生率越低。Grove JR等［3］在较早的研究中发现4 Fg导管PRDVT发生率为约1%，而6 Fg导管PRDVT发生率则上升到9.8%。朱丽群等［2］通过对国内外涉及PICC相关性血栓风险评估文献的研究得出结论，强烈推荐选择导管静脉比率≤45%的导管，同时推荐选择血栓发生率低的硅胶导管。

1.1.5 PICC置管史 研究发现PICC置管史、导管尖端位置、血管直径是PRDVT形成的主要危险因素。而有研究发现，外周置管1次以上是癌症患者PRDVT的独立因素。上述研究均为前瞻性研究，证实了既往PICC置管史是PRDVT的危险因素。

1.1.6 多次置管尝试 一项为期1年的前瞻性研究报告认为，持续超过1 h的置管操作发生PRDVT的风险显著增加。而Jones D等［4］分析了490名接受PICC导管置入的癌症患者后发现，多次PICC置入尝试是PRDVT的独立因素。从而证实了多次置管尝试与PRDVT的相关性。但有研究结果与以上结论相悖，认为多次的置管尝试与PRDVT的形成无关，同时也分析了与上述结论不一致的原因。该研究是在超声引导下应用了较细的21 G穿刺针，超声引导能够更好地观察血管状态并实时监测导管的前进状况，从而避免反复穿刺造成的血管内皮损伤。多次置管尝试加重血管内皮损伤为PRDVT的形成创造了有利条件，采用超声引导增加穿刺成功率可以降低PRDVT的发生，是临床进行PICC置管的必要工具。

1.1.7 导管更换 Chopra V等［5］研究认为，PICC导管更换可能与PRDVT风险增加有关，在23010例接受PICC置入的患者中，发生PRDVT 480例、占2.1%；589例患者接受了PICC导管更换、占2.6%，与未更换导管患者相比较，更换导管的患者PRDVT的发生率更高。

1.2 恶性肿瘤 大量研究表明［6］，肿瘤是PRDVT形成的重要危险因素，恶性肿瘤患者发生PRDVT的风险为4%～20%，普通人群中这一风险仅为0.1%。恶性肿瘤患者血栓形成可能由多种因素引起，包括肿瘤本身、血液高凝状态、抗肿瘤治疗、化疗引起的脱水等。这同时也反映了肿瘤的潜在生物学，因为凝血级联的激活和凝血酶的生成通常被认为是肿瘤发生繁殖的可能机制。恶性肿瘤患者更易发生PRDVT，在对恶性肿瘤患者置入PICC导管前要仔细评估置入PICC导管的风险，反复权衡利弊，谨慎做出临床决策。

1.3 放化疗 放疗与化疗往往与PRDVT成正相关，这可能是因为颈部或胸部的放疗和化疗药物会对相关区域造成损伤，从而增加血栓形成的风险。有研究发现，放疗是癌症患者PRDVT不容置疑的独立危险因素。放化疗患者本身即是恶性肿瘤患者，而恶性肿瘤是PRDVT明确的危险因素，放化疗与恶性肿瘤互相干扰，与PRDVT的相关性有待于更多的研究证实。

1.4 手术和创伤 Constans J等［7］在一项回顾性研究中分析了50例发生PRDVT的患者记录，发现14%的受试者在PICC插入后4周内接受了手术，由此推断大手术可能是PRDVT的危险因素。也有研究认为，创伤是PRDVT的重要危险因素之一。遗憾的是，以上研究均为回顾性研究，缺乏必要的前瞻性研究证据。手术和创伤是否为PRDVT的危险因素还需要更多的研究证实。

2 PRDVT的护理研究前景

2.1 关注无症状PRDVT PRDVT可以导致1/3的无症状肺栓塞和9%的有症状肺栓塞，由PRDVT引起的肺栓塞的死亡率约为25%［8］。目前，绝大部分研究主要针对有症状的PRDVT，事实上无症状PRDVT发生率高于有症状的PRDVT。在近期的一项临床试验中发现，PICC患者超声检查发现多达75%的患者有血栓形成，但是大部分却没有临床症状。无症状PRDVT不容易被发现且危害严重，防治有症状PRDVT的同时，及时发现无症状PRDVT并采取积极措施有着更加重要的临床意义。

2.2 精准定位导管尖端位置 PICC导管尖端位置与PRDVT的发生密切相关，确定导管尖端位置主要通过胸部X线来确定，定位的精确性较差，还会增加X线辐射。有研究显示，采用一种双波长、基于二极管激光的单光纤仪器指导和确认在窦房结周围插入PICC导管的位置，成功的将PICC导管尖端放置在距窦房结5 mm的范围内，该研究通过动物实验来完成，实际临床应用尚待时日。

［1］ Allen AW，Megargell JL，Brown DB，et al. Venous thrombosis associated

with the placement of peripherally inserted central catheters［J］. J Vasc

Interv Radiol，2000，11（10）：1309-1314.

［2］ 朱丽群，庄若，曹松梅，等.PICC相关性血栓风险评估的最佳证据总结［J］. 中华护理杂志，2017，52（10）：1179-1185.

［3］ Grove JR，Pevec WC. Venous thrombosis related to peripherally inserted

central venous catheters［J］. J Vasc Interv Radiol，2000，11（7）：837-

840.

［4］ Jones D，Wismayer K，Bozas G，et al. The risk of venous thromboembolism

cancer patients［J］. Thromb J，2017，15（1）：25-30.

［5］ Chopra V，Kaatz S，Grant P，et al. Risk of venous thromboembolism

following peripherally inserted central catheter exchange：an analysis

of 23000 hospitalized patients［J］. The American Journal of Medicine，

2018，131（6）：651-660.

［6］ Fang S，Yang J，Song L，et al. Comparison of three types of central venous

catheters in patients with malignant tumor receiving chemotherapy［J］. 

Patient Prefer Adherence，2017（11）：1197-1204.

［7］ Constans J，Salmi L，Bosson J，et al. A clinical predication score for upper extremity deep vein thrombosis［J］. Thromb Haemost，2008，99（1）：202-207.

［8］ Bouzad C，Duron S，Bousquet A，et al. Peripherally inserted central catheter-related infections in a cohort of hospitalized adult patients［J］. Cardiovasc Intervent Radiol，2016，39（3）：385-393.