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阿尔茨海默病伴发抑制症的治疗进展
作者:张竞予 
单位:中国医科大学第八临床学院鞍钢集团公司总医院 辽宁 鞍山 114002 
关键词: 
分类号:R 749.1
出版年,卷(期):页码:2021,38(2):139-140
摘要:

  阿尔茨海默病(AD)是一种以进行性认知功能障碍为主要特征的中枢神经系统退行性疾病。多达50%的AD患者会在痴呆症发展的某个阶段出现抑郁,而抑郁可能是增加AD发病风险的危险因素之一。AD患者的主要抑郁症状包括烦躁、焦虑、兴趣丧失和睡眠障碍等。抑郁和心理健康不良及生活质量下降有关。有研究表明,AD伴发抑郁的患者认知能力下降更快,生活质量受损更严重,出现对照顾者的身体攻击并造成照顾者抑郁的发生率明显增加,治疗成本增加。AD与抑郁症之间存在某些共同的病理学特征,说明AD和抑郁症之间存在密切关联。与正常人群相比,患有抑郁症的患者出现认知功能障碍的风险更大。大量研究显示,某些治疗措施针对AD伴发抑郁患者有效,本文从AD伴发抑郁症患者的非药物治疗、药物干预等方面进行综述,现报告如下。

1 非药物治疗
  近年来,AD伴发抑郁症患者的非药物疗法,因其无不良反应等优点被广泛应用于临床。2018年6月发布的关于痴呆评估和管理的国家卫生保健研究所(NICE)指南中提出一条关于管理非认知症状的策略,建议对有轻至中度痴呆、轻至中度抑郁的患者考虑心理治疗。若患者既往无严重的精神问题,抗抑郁药不应作为常规治疗。针对抑郁症或其症状的非药物疗法主要包括情绪导向疗法、简短的心理疗法和感觉刺激疗法。无论选择何种治疗方法,都建议将其作为急性和短期内的干预[1]。(1)情绪导向疗法。旨在通过验证、回忆、现实和模拟等方法,使治疗适合AD患者的情绪需求。治疗期间应评估患者有关行为的潜在根本原因,如饥饿、口干、如厕困难、疼痛、入睡困难、劳累、抑郁、孤独、社交压力等情感触发因素。回忆疗法使用记忆辅助手段,如陈旧的家庭照片和个人物品,鼓励患者谈论自己的过去。现实导向疗法则通过反复提供方向线索,如日期、时间、季节或姓名而减少患者的困惑。模拟在场疗法包括让患者接触亲人的录音或录像。虽然有部分研究证实情绪导向疗法在AD患者中存在积极的作用,但仍需进一步大样本实验的证实。(2)简短的心理疗法。有研究表明,在AD伴发抑郁症患者中,早期简短的心理疗法有显著疗效[2,3]。心理疗法中的认知行为疗法是需要一段时间的详细评估,以确定触发因素、行为和强化因素,而干预措施是基于对这些发现的分析。心理疗法在痴呆患者的照顾者身上比在患者身上更为常用,大多数针对AD患者的心理疗法项目都有照顾者参与,他们既是患者的教练,也是经常从干预中受益的治疗伙伴。针对照顾者进行培训和支持,通过他们找到导致患者抑郁的主要原因,依据非药物干预疗法进行改善。(3)感官刺激疗法。包括音乐疗法、艺术疗法、宠物疗法、芳香疗法、活动疗法和多感官疗法,对有认知障碍的抑郁症患者有潜在的疗效。与情绪导向疗法相似,相关研究较少,疗效也参差不齐。其中,音乐疗法显示对情绪幸福感、生活治疗、行为、认知的影响甚微或是没有影响,但对减轻抑郁症状可能有效。其主要机理是通过聆听欢快或柔和的乐曲,调节患者体内激素的分泌,舒缓抑郁情绪,进而改善精神症状。活动疗法作为较经济的治疗方式,有助于增强脑血流量,改善大脑环境,改善老年人认知功能下降的风险。有研究显示,认知功能和运动量之间存在联系。(4)日常生活能力训练。一项对8项研究的荟萃分析发现,适度的日常锻炼能有效减轻老年人的抑郁症状。运动还与海马萎缩的减少有关,有研究显示高大体型者比瘦小体型者海马体积大,平均每日步行1.6 km可降低一半认知损害的风险,这也被认为与脑灌注的改善以及脑源性神经生长因子的释放有关。日常生活训练主要包括简化活动、改变环境、问题解决策略、技能训练、适应性辅助以及照顾者培训等组合的方法。改变生活方式疗法可以改善患者的抑郁症状、日常生活能力,并且减轻照顾者的负担,尤其在轻中度患者中较为明显。另外,定制的方案需个体化,要最大程度的保留患者的兴趣和技能,提示线索应当简明扼要。
2 药物干预 
2.1 常用干预药物的种类 抗抑郁药经常被用来治疗AD患者的抑郁症。美国精神病学协会阿尔茨海默病专家组发布的2007年实践指南建议,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs)是治疗AD伴发抑郁症的首选药物。SSRIs比其他抗抑郁药耐受性更好,严重不良反应更少。专家组建议,如果AD患者不能耐受更高的剂量,可以考虑安非他酮、文拉法辛和米氮平替代治疗。然而,关于这些药物疗效的证据仍然是相互矛盾的。有研究表明,各种抗抑郁药(包括舍曲林、氟西汀、西酞普兰、曲唑酮和莫氯贝胺)对AD患者的抑郁治疗有积极作用,其中西酞普兰和舍曲林是常用的药物。Dudas R等[4]对多项研究结果进行了分析,结果显示抗抑郁药物治疗未见明显疗效。也有研究进行了150 mg/d舍曲林或45 mg/d米氮平与安慰剂的对比,13周时的结果表明,实验组与安慰剂组之间没有统计学上的显著差异,显示抗抑郁药对AD患者的整体疗效较小。
2.2 常用干预药物的不良反应 在选择特定的抗抑郁药物时,应考虑其潜在的不良反应。SSRIs包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰,这些药物的潜在不良反应包括恶心和呕吐、躁动、焦虑、消化不良、腹泻或便秘、头晕、视力模糊、口干、利尿、食欲减退和体重减轻、失眠或镇静、头痛、性功能减退等不良反应。西酞普兰和艾司西酞普兰都与延长QT间期有关,尤其是与其他延长QT间期的药物联合使用时,QT间期延长更为明显[5]。当这些药物与其他药物(如西咪替丁、奥美拉唑)联合使用时,会降低这些药物的代谢,从而提高它们的血清水平,风险也会增加。三环类抗抑郁药是经典的抗抑郁药,此类药物的不良反应在老年AD患者中较为常见,包括眼压升高,尿潴留、口干和便秘等。由于其抗肾上腺素能的作用,可引起体位性低血压和头晕,从而增加跌倒的风险,通常认为认知障碍患者应避免使用这类抗抑郁药。
3 小结
  在治疗AD患者时,神经精神症状特别是抑郁症状对患者生活质量的影响不容忽视。AD患者的抑郁情绪主要来源于对生活的自理能力下降、认知功能受损,抑郁表现通常出现在轻中度的AD患者中,可能加重患者的认知障碍、生活能力进一步下降,造成恶性循环。有研究发现随着患者认知障碍的加重,抑郁症状反而减轻。当患者出现阿尔茨海默病伴发抑郁症表现时,首选的是非药物干预疗法。但根据目前的研究显示,非药物干预疗法虽然选择较多,但是总体疗效有限,特别是在重度抑郁症患者中,疗效甚微。而药物治疗中,SSRIs是临床上常用的抗抑郁药,有研究显示其在AD中的疗效显著,且安全性高,但很难明确其作用的发挥是通过改变AD的病理机制还是通过改善抑郁情绪后而改善患者认知的。目前如何将经典抗痴呆药物与SSRIs类抗抑郁剂结合开发成为治疗AD的新药已成为热点。在AD患者中诊断抑郁症是具有挑战性的。因此,需要进一步研究和开发针对老年人的评估工具。未来对抑郁症和AD的病理机制的进一步研究将有助于更好地理解这些疾病及其关系,从而产生更好的药物和非药物治疗方法。因此,目前仍需开展大样本量的研究以期开发出新的治疗靶点,从而改善AD患者的抑郁症状,提高患者及其照护者的生活质量。

 参考文献

[1] Kiosses DN,Leon AC,Arean PA. Psychosocial interventions for late-life
major depression:evidence-based treatments, predictors of treatment
outcomes,and moderators of treatment effects[J]. Psychiatr Clin North
Am,2011,34(2):377-401. 
[2] Ortega V,Qazi A,Spector A,et al. Psychological treatments for depression
and anxiety in dementia and mild cognitive impairment:systematic review
and meta-analysis[J]. BJ Psych, 2015,207(29):3-8.
[3] Blackburn P,Wilkins-Ho M,Wiese B. Depression in older adults:
diagnosis and management[J]. BC Med J,2017,59:171-177.
[4] Dudas R,Malouf R,McCleery J,et al. Antidepressants for treating
depression in dementia[J]. Cochrane Database Syst Rev,2018,31
(8):39-44.
[5] Rea R,Carotenuto A,Traini E,et al. Apathy treatment in alzheimer??s
disease:interim results of the ascomalva trial[J]. J Alzheimers Dis,
2015,48(2):377-383.
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