1 非药物治疗

  近年来，AD伴发抑郁症患者的非药物疗法，因其无不良反应等优点被广泛应用于临床。2018年6月发布的关于痴呆评估和管理的国家卫生保健研究所（NICE）指南中提出一条关于管理非认知症状的策略，建议对有轻至中度痴呆、轻至中度抑郁的患者考虑心理治疗。若患者既往无严重的精神问题，抗抑郁药不应作为常规治疗。针对抑郁症或其症状的非药物疗法主要包括情绪导向疗法、简短的心理疗法和感觉刺激疗法。无论选择何种治疗方法，都建议将其作为急性和短期内的干预［1］。（1）情绪导向疗法。旨在通过验证、回忆、现实和模拟等方法，使治疗适合AD患者的情绪需求。治疗期间应评估患者有关行为的潜在根本原因，如饥饿、口干、如厕困难、疼痛、入睡困难、劳累、抑郁、孤独、社交压力等情感触发因素。回忆疗法使用记忆辅助手段，如陈旧的家庭照片和个人物品，鼓励患者谈论自己的过去。现实导向疗法则通过反复提供方向线索，如日期、时间、季节或姓名而减少患者的困惑。模拟在场疗法包括让患者接触亲人的录音或录像。虽然有部分研究证实情绪导向疗法在AD患者中存在积极的作用，但仍需进一步大样本实验的证实。（2）简短的心理疗法。有研究表明，在AD伴发抑郁症患者中，早期简短的心理疗法有显著疗效［2，3］。心理疗法中的认知行为疗法是需要一段时间的详细评估，以确定触发因素、行为和强化因素，而干预措施是基于对这些发现的分析。心理疗法在痴呆患者的照顾者身上比在患者身上更为常用，大多数针对AD患者的心理疗法项目都有照顾者参与，他们既是患者的教练，也是经常从干预中受益的治疗伙伴。针对照顾者进行培训和支持，通过他们找到导致患者抑郁的主要原因，依据非药物干预疗法进行改善。（3）感官刺激疗法。包括音乐疗法、艺术疗法、宠物疗法、芳香疗法、活动疗法和多感官疗法，对有认知障碍的抑郁症患者有潜在的疗效。与情绪导向疗法相似，相关研究较少，疗效也参差不齐。其中，音乐疗法显示对情绪幸福感、生活治疗、行为、认知的影响甚微或是没有影响，但对减轻抑郁症状可能有效。其主要机理是通过聆听欢快或柔和的乐曲，调节患者体内激素的分泌，舒缓抑郁情绪，进而改善精神症状。活动疗法作为较经济的治疗方式，有助于增强脑血流量，改善大脑环境，改善老年人认知功能下降的风险。有研究显示，认知功能和运动量之间存在联系。（4）日常生活能力训练。一项对8项研究的荟萃分析发现，适度的日常锻炼能有效减轻老年人的抑郁症状。运动还与海马萎缩的减少有关，有研究显示高大体型者比瘦小体型者海马体积大，平均每日步行1.6 km可降低一半认知损害的风险，这也被认为与脑灌注的改善以及脑源性神经生长因子的释放有关。日常生活训练主要包括简化活动、改变环境、问题解决策略、技能训练、适应性辅助以及照顾者培训等组合的方法。改变生活方式疗法可以改善患者的抑郁症状、日常生活能力，并且减轻照顾者的负担，尤其在轻中度患者中较为明显。另外，定制的方案需个体化，要最大程度的保留患者的兴趣和技能，提示线索应当简明扼要。

2 药物干预 

2.1 常用干预药物的种类 抗抑郁药经常被用来治疗AD患者的抑郁症。美国精神病学协会阿尔茨海默病专家组发布的2007年实践指南建议，选择性５-羟色胺再摄取抑制剂 （SSRIs）是治疗AD伴发抑郁症的首选药物。SSRIs比其他抗抑郁药耐受性更好，严重不良反应更少。专家组建议，如果AD患者不能耐受更高的剂量，可以考虑安非他酮、文拉法辛和米氮平替代治疗。然而，关于这些药物疗效的证据仍然是相互矛盾的。有研究表明，各种抗抑郁药（包括舍曲林、氟西汀、西酞普兰、曲唑酮和莫氯贝胺）对AD患者的抑郁治疗有积极作用，其中西酞普兰和舍曲林是常用的药物。Dudas R等［4］对多项研究结果进行了分析，结果显示抗抑郁药物治疗未见明显疗效。也有研究进行了150 mg/d舍曲林或45 mg/d米氮平与安慰剂的对比，13周时的结果表明，实验组与安慰剂组之间没有统计学上的显著差异，显示抗抑郁药对AD患者的整体疗效较小。

2.2 常用干预药物的不良反应 在选择特定的抗抑郁药物时，应考虑其潜在的不良反应。SSRIs包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰，这些药物的潜在不良反应包括恶心和呕吐、躁动、焦虑、消化不良、腹泻或便秘、头晕、视力模糊、口干、利尿、食欲减退和体重减轻、失眠或镇静、头痛、性功能减退等不良反应。西酞普兰和艾司西酞普兰都与延长QT间期有关，尤其是与其他延长QT间期的药物联合使用时，QT间期延长更为明显［5］。当这些药物与其他药物（如西咪替丁、奥美拉唑）联合使用时，会降低这些药物的代谢，从而提高它们的血清水平，风险也会增加。三环类抗抑郁药是经典的抗抑郁药，此类药物的不良反应在老年AD患者中较为常见，包括眼压升高，尿潴留、口干和便秘等。由于其抗肾上腺素能的作用，可引起体位性低血压和头晕，从而增加跌倒的风险，通常认为认知障碍患者应避免使用这类抗抑郁药。

3 小结

  在治疗AD患者时，神经精神症状特别是抑郁症状对患者生活质量的影响不容忽视。AD患者的抑郁情绪主要来源于对生活的自理能力下降、认知功能受损，抑郁表现通常出现在轻中度的AD患者中，可能加重患者的认知障碍、生活能力进一步下降，造成恶性循环。有研究发现随着患者认知障碍的加重，抑郁症状反而减轻。当患者出现阿尔茨海默病伴发抑郁症表现时，首选的是非药物干预疗法。但根据目前的研究显示，非药物干预疗法虽然选择较多，但是总体疗效有限，特别是在重度抑郁症患者中，疗效甚微。而药物治疗中，SSRIs是临床上常用的抗抑郁药，有研究显示其在AD中的疗效显著，且安全性高，但很难明确其作用的发挥是通过改变AD的病理机制还是通过改善抑郁情绪后而改善患者认知的。目前如何将经典抗痴呆药物与SSRIs类抗抑郁剂结合开发成为治疗AD的新药已成为热点。在AD患者中诊断抑郁症是具有挑战性的。因此，需要进一步研究和开发针对老年人的评估工具。未来对抑郁症和AD的病理机制的进一步研究将有助于更好地理解这些疾病及其关系，从而产生更好的药物和非药物治疗方法。因此，目前仍需开展大样本量的研究以期开发出新的治疗靶点，从而改善AD患者的抑郁症状，提高患者及其照护者的生活质量。