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慢性肾功能不全腹膜透析治疗相关感染及处理研究进展
作者:马丽 易娜 
单位:中国医科大学第八临床学院鞍钢集团公司总医院 辽宁 鞍山 114002 
关键词: 
分类号:R 459.5
出版年,卷(期):页码:2021,38(5):512-513
摘要:

  感染是接受透析治疗患者发病率及死亡率的重要驱动因素。有研究显示,2015年在美国接受透析治疗的终末期肾病(ESRD)中,因败血症和其他感染的死亡率占总死亡率的8%;腹膜透析相关性腹膜炎(PDAP)可以直接导致20%的腹膜透析患者退出透析治疗;3%~10%的腹膜炎发作导致患者死亡。除死亡风险外,住院治疗、转为血液透析、对腹膜寿命的影响都会显著影响腹膜透析(PD)患者的远期生存率。因此,预防PDAP是PD能够成功的关键,尤其是针对早期PDAP的预防更为重要。有国外研究表明,PD患者接受透析治疗的第1年死亡率较低,但在置管后的前3~6个月中,PDAP的发生率较高。有效的干预措施应从放置导管开始,包括术前手术区皮肤准备及手术过程中绝对的无菌操作、无菌条件下放置无菌帽的转移装置、围术期抗生素的应用、术后导管出口及隧道口的护理、PD专职护士对患者的培训等。本文通过对慢性肾功能不全腹膜透析治疗相关感染及处理方面进行总结,报告如下。

1 感染原因分析及对策
1.1 腹膜透析装置的污染 PD装置的意外污染较为常见,多数是由于患者及家属的操作不当所致,增加了患腹膜炎的机会。意外污染后发生感染的概率较低,经过正确的处理,通常不会影响透析治疗。有研究表明,意外污染后使用抗生素可降低腹膜炎的发生率;接触污染事件之前注意手卫生,可减少转移至PD导管的细菌数量。局部PD导管连续性的机械破坏,由于磨损和撕裂导致导管中的孔或导管帽错位,上述发生感染风险的原因可能与污染环境的干、湿有关[1]。在干燥污染的情况下,使用关闭状态的夹持器,保持液体交换,直到无菌的转换装置交换完成;在潮湿污染的环境下,腹膜透析液与外界环境接触,转移装置交换和预防性使用抗生素都是合理的,合适的抗生素治疗疗程和途径目前尚不清楚。
1.2 围手术期感染预防  
1.2.1 出口位置的选择及处理 腹膜透析的出口是预防感染或并发症是否发生的关键,在确定出口位置时,应检查患者仰卧、站立和坐姿,确定腰带线。出口位置应远离腰带线及皮肤褶皱,位于患者可以轻松看到的位置,且出口方向应该向下或指向侧方。对于腹部圆隆或血管褶皱大的血管痉挛患者,出口位置应该通过隧道穿过上腹壁或胸壁上的胸骨以达到较好的位置,缝线不应留在导管出口位置,术后导管敷料应保留在原位置7~10 d,转移装置可常规冲洗[2]。在切口愈合的过程中,提前撤去导管敷料以观察出口位置,并不能改善患者的病情,还可能导致愈合延迟,增加术后感染的风险。
1.2.2 抗生素的应用 有学者认为置管手术除了需要常规腹部手术准备外,还应进行脐细菌检查以排除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的(MRSA)感染,在插管前使用预防性抗生素防治导管插入后引起腹膜炎的发生。手术术野污染发生在皮肤切开后,切口和腹腔均有可能受到外源性和内源性细菌的污染,应用抗生素目的在于保持手术过程中术野有足够浓度的抗生素,杀灭或抑制手术术野可能存在的细菌。虽然PD置管术属于清洁类手术,但ESRD患者多数为年老体弱、抵抗力下降者,当外来异物置入体内时,与正常人群相比,发生感染的概率增加,因此针对特殊患者接受PD置管术时,预防性应用抗生素具有必要性。根据药代动力学,静脉注射5 min后,人体血浆及组织的药物浓度达到高峰,之后缓慢下降,多数抗生素的有效浓度可维持在4 h左右。国内建议腹腔置管术前1 h或术后12 h预防性应用抗生素,推荐第一、二代头孢菌素为首选。
1.3 出口部位及隧道口感染预防及处理原则  
1.3.1 感染的预防及抗生素的使用 出口部位感染与PDAP之间存在密切关系。因此,合理假设预防出口部位感染和及时治疗可降低PDAP的发生率。有研究表明,每日在PD导管出口部位常规放置敷料对预防出口部位感染是必要的;也有研究表明其可能会增加感染率;在小规模临床试验中,每日在出口部位使用局部抗生素制剂与减少感染有关[3]。常用的出口部位抗生素包括莫匹罗星或庆大霉素乳膏,多孢菌素和药用蜂蜜与莫匹罗星有相似疗效,但前者与真菌出口部位感染和腹膜炎的高风险有关,该两种药物不作为常规使用[4]。但也有回顾性荟萃分析表明,未得到在出口部位应常规应用抗生素的有力证据;对于局部抗炎治疗的抗菌药物耐药性存在担忧。莫匹罗星和庆大霉素的交替方案与非典型分枝杆菌和真菌感染有关,但该方案仍然是许多项目的护理标准及专业指南的推荐[5]。
1.3.2 感染的处理 告知患者避免将导管浸没水中,鼓励淋浴,允许水流过出口部位并定期用肥皂和水清洗,涂抹抗生素乳膏。固定导管,防止出口部位的局部创伤,有助于维持皮肤屏障的完整性并防止感染。当出口部位有脓性引流时,诊断出口部位感染[5]。单独的红斑不能诊断感染,可能有其他原因,如局部创伤或对局部药物的过敏反应,以上情况通常仅出现红斑而没有渗出物的形成。隧道感染是指沿着皮下导管隧道存在临床炎症或超声,提示炎症存在,虽然隧道感染通常与出口部位感染有关,但并非相关密切。采集隧道中的脓液行细菌培养,可以帮助诊断和治疗出口感染。革兰氏染色可提示早期抗生素的选择,微生物培养结果可指导抗生素的治疗。建议使用覆盖常见皮肤菌群(金黄色葡萄球菌)的抗生素,第一代头孢菌素是合理的选择;对MRSA的高风险患者,可用甲氧苄啶、磺胺甲恶唑或克林霉素治疗;铜绿假单胞菌引起的出口感染难以根治,应采用口服氟喹诺酮和腹腔内氨基糖苷类双重抗生素治疗[5]。出口感染的治疗通常14~21 d,严重病例可适当延长。对于难治性或复发性出口感染者,可能需要拔出PD导管,在没有腹腔内感染的情况下,导管可在相同位置进行取出和更换[6]。
2 腹膜透析相关性腹膜炎的诊断及治疗  
2.1 PDAP的诊断 诊断标准:腹痛和/或腹膜透析液浑浊;腹膜透析液常规提示白细胞计数>100×106/L,其中多形核细胞>50%;透出液涂片或培养有病原体[7]。
2.2 抗生素的选择及使用 患者症状出现或腹膜透析液浑浊后,应尽早对腹膜透析液取样化验,出现症状但干腹的患者,应向腹腔内灌入1000 ml透析液,停留1~2 h后放出,将流出液进行化验,包括PD液体细胞计数、革兰氏染色和培养。革兰氏染色对早期应用抗生素有提示作用,可根据药敏制定更准确的抗生素治疗方案。大多数腹膜炎致病菌为易于快速培养的细菌,偶尔出现特殊病原菌的感染如结核分枝杆菌或真菌。若初期培养结果是阴性,应将培养液进行真菌和结核分枝杆菌培养,并将原始培养液保存较长时间,利于非单纯细菌性腹膜炎的诊断。在收集样本后应尽快使用抗生素治疗,因为从症状出现到开始治疗的时间越长,治疗失败的风险越高。在无脓毒症的情况下,抗生素应采用腹腔内给药方式,可更有效地针对局部感染,而且患者容易接受。针对革兰氏阳性菌可选用第一代头孢菌素或万古霉素,革兰氏阴性菌可选用第三代头孢菌素或氨基糖苷类抗生素[7]。经验性抗生素的选择可根据该中心常见致病菌群及微生物耐药性决定。
2.3 抗生素的给药方式及治疗时间 抗生素可在每袋交换液中连续或间歇性给药,如万古霉素和氨基糖苷类需间歇性给药,而头孢菌素可连续给药或间歇性给药。目前缺乏对持续或间歇给药方案治疗PDAP进行头对头比较的研究,因此头孢菌素治疗PDAP的剂量存在中心到中心的差异性。连续给药可在每次液体交换时补充腹腔内药物浓度,相反,当头孢菌素类药物以高剂量1次/d给药时,药物吸收入血,血液作为贮存器,抗生素在每次腹膜透析时进入腹腔。间歇给药需6 h的停留时间,以保证足够的药物吸收,而在余下的18 h内保持治疗浓度。在临床实践中,抗生素的治疗时间主要取决于致病微生物的种类和患者的临床反应。若治疗有效,72 h内患者的临床症状改善,腹透液白细胞计数下降。有研究显示,第3 d腹透液白细胞计数>1000×106/L,对治疗失败的预测敏感性为75%、特异性为74%。在此基础上,许多研究提示在治疗第3 d及治疗结束时重复腹透液白细胞计数检测,确保腹腔内感染的改善及消退。抗生素治疗时间通常为14 d,遇到难治性致病菌可适当延长时间至21 d。当诊断为铜绿假单胞菌感染性腹膜炎、隧道口炎以及真菌性腹膜炎时需拔出PD管路更改为血液透析,同时依据药敏应用敏感抗生素进行足量、足疗程的治疗[8]。
2.4 自动化腹膜透析(APD)与持续性非卧床腹膜透析(CAPD)的情况 目前,APD的使用不断增加,为夜间1~2 h短时间交换,白天干腹没有液体交换,而此时腹腔内给药可能影响药物的暴露时间和药物清除的药代动力学。APD期间的药物清除率更大,因此对CAPD推荐使用的药物剂量并不适用于APD。鉴于APD药代动力学的研究有限,当APD患者发生腹膜炎时建议临时转为CAPD治疗[9]。
3 加强腹膜透析宣教工作
  强有力的培训计划是预防感染的核心,PD计划应该积极培养腹膜透析中心的护士和医生的专业知识水平。制定培训师计划,包括支持工作人员继续教育的学习,制定透析标准化流程,指导每位透析患者可居家进行安全而有效的腹膜透析治疗。患者在接受培训的过程中,专职医护人员要对患者的理解及操作能力进行测试。家访可以帮助医护人员了解患者居家腹膜透析可能出现的问题,并及时处理。当出现患者PD长期中断、患者接受住院治疗、发生PDAP、连接方法及设备改变等,需要对患者进行重新组织培训。
4 小结
  PD作为ESRD患者长期替代治疗以来,PDAP的风险虽然已经明显降低,但其仍然是腹膜透析重要的并发症。从放置腹膜透析管路开始,通过严格的患者管理,可使程序性腹膜炎发生率降低,及时识别感染、快速治疗、密切随访及调整治疗是减少腹膜炎发生率及减轻患者痛苦的关键。
参考文献
[1] Bender FH,Bernardini J, Piraino B. Prevention of infectious complications
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[2] John H,Crabtree,Kai-Ming Chow. Peritoneal dialysis catheter insertion
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[4] Johnson DW,Badve SV,Pascoe EM,et al. Antibacterial honey for the
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[5] Szeto CC,Li PKT,Johnson DW, et al. ISPD catheter-related infection
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[6] Mehrotra R,Singh H. Peritoneal dialysis-associated peritonitis with
simultaneous exit-site infection[J]. Clinical Journal of the American
Society of Nephrology, 2013,8(1):126-130.
[7] Li PKT,Szeto CC,Piraino B,et al. ISPD peritonitis recommendations:
2016 update on prevention and treatment[J]. Peritoneal Dialysis International,
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[8] Crabtree JH,Siddiqi RA. Simultaneous catheter replacement for infectious
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[J]. Peritoneal Dialysis International,2016,36(2):182-187.
[9] Vilay AM. Antibiotic dosing in chronic kidney disease and end-stage renal
disease:a focus on contemporary challenges[J]. Advances in Chronic
Kidney Disease,2019, 26(1):61-71.
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