1 TAVR术后心脏康复（CR）的必要性

  有研究证实，虚弱与TAVR术后病人不良事件的发生有关。因此，采取有效的康复治疗手段，改善TAVR病人的虚弱状态，提高病人的生存率和生活质量以及降低病人再次入院率尤为重要。促进TAVR术后恢复的方法包括尽早活动、早期训练、健康教育和心理支持。有研究表明，多元康复计划对TAVR患者有一定的好处，CR可以改善病人的生活质量以及焦虑抑郁状态，并且可降低病人的再入院发生率。CR在英美等国家已经形成非常成熟、规范的模式，并建立了完善的体系，美国心脏协会和美国心脏病学会强调，多方位整合的CR使心血管系统疾病的发生率及死亡率出现了拐点，因此，CR被推荐在瓣膜心脏手术后，用于改善运动能力、生活质量和增加生存率，这对于经历TAVR体质较弱的高风险人群尤为重要。

2 CR的人员组成及措施

2.1 人员组成 CR是由一组保健专业人员组成，包括心内科医生、心理科医生、物理治疗师、营养师、呼吸治疗师、职业治疗师、社会服务专家等，并配备多维评估工具，整合了多个学科、多个方向、多个环节的干预措施，旨在促进康复，提高身体和精神状态，防止心血管疾病进展，不仅可以提高生活质量和减少抑郁，还可以减少心肌梗塞、血管重建和心力衰竭人群的住院率和疾病特异性死亡率。虽然CR对TAVR患者的残疾、虚弱、生活质量、焦虑、运动能力和生存率的改善仍处于起步和探索阶段，但已有治疗的迹象，积极开展术前预康复和院内早期康复治疗，可以降低肺部感染、获得性肌少症和下肢深静脉血栓等各类并发症的发生率，有利于减少住院时间和快速恢复独立的社会生活。

2.2 主要措施  

2.2.1 术前预康复 住院期间开始，早期对患者进行宣教，使其了解TAVR的术式和特点，以心理、营养、呼吸训练为主，保证患者血压、心率基本平稳，根据患者综合评估进行轻肢体活动和平衡训练，提高患者心肺功能，减少术后感染等并发症，对术后可能出现的问题给予详细讲解。Waite I等［1］对20例等待行冠状动脉旁路移植术、换瓣手术或TAVR的患者进行术前预康复，结果显示，患者的虚弱指数、6 min步行距离和速度明显改善，并且与术后住院日缩短呈显著相关。

2.2.2 住院康复阶段 频率为每周3次，包括监测锻炼和进一步降低风险因素，特点是监督性强、依从性高，是具有安全性和专业性的阶段。目前建议康复从术后即刻开始，包括呼吸、认知康复、肢体续贯训练及音乐、中药配合治疗等，开展每日评估，进行心理疏导，应用双心治疗管理模式，包括生物反馈技术，必要时给予抗焦虑、抑郁治疗，并根据患者情况，开具运动处方，制定个性化训练计划，以心率贴、心率带、健康手环等仪器设备监测及测试患者运动过程中的心功能。同时，在特定的运动负荷下，进行静态及动态的肺指标测试，将摄氧量峰值从40%提高到70%，收集患者呼出的气体并加以分析，测出摄氧量及二氧化碳排出量等代谢指标，进而综合评价心肺功能的整体情况和储备能力。Ribeiro GS等［2］一项系统评价纳入了5项TAVR术后康复运动的干预性研究，包括了292例TAVR术后病人和570例SAVR术后病人，结果显示，康复运动可以改善TAVR及SAVR术后病人的身体机能和生活质量。

2.2.3 门诊监督阶段 强调身体健康和减少额外的风险因素，以耐力训练如自行车、跑步机、踏板运动、手臂测力器或简单的步行为主要的优先训练，30 min/次，根据≤70%的预测心率来确定初始强度和强度的增加方案，逐渐整合力量训练、健美操、呼吸系统和其他运动的混合训练。有研究显示，在TAVR术后的6个月内，接受康复治疗的患者总生存率明显更高。一项回顾性研究分析［3］，康复项目开始和结束时的6 min步行测试（6 MWT）距离，TAVR术后30 d达到的6 MWT距离为231.7 m，在住院康复期间6 MWT距离增加了60.4 m，经过3周密集的住院患者康复计划，得出结论，TAVR术后的CR能显著提高运动能力。另一项研究也证实了，在接受TAVR术后CR的患者中，6 MWT的改善平均＞50 m，这代表了一个显著的临床变化。与不接受CR的TAVR患者相比，CR降低了TAVR患者6个月的死亡率。在德国伯努的勃兰登堡心脏中心的一项研究发现，出院前的患者评估发现NT-proBNP水平低于TAVR前记录的水平，CR组和未接受CR组之间差异不大，瓣膜峰值梯度和主动脉瓣闭锁不全水平无显著差异，然而在TAVR术后的6个月内，接受CR的患者总生存率明显更高。

2.2.4 终生维持阶段 强调身体健康和减少额外的风险因素，除了体育训练外，还包括生活方式咨询和心理支持。一项荟萃分析显示，以家庭为基础的心脏康复模式在改善健康相关生活质量方面并不劣于以医院为中心的心脏康复模式。英美日等国家的经验是将该阶段的患者纳入到社区、健身中心或康复门诊，带动家庭等模式进行康复锻炼。我国由于康复中心或机构的不健全，可以考虑联合社区卫生服务中心开展TAVR术后康复运动。2020年7月发布的《经导管主动脉瓣置换术后运动康复专家共识》中建议，在康复治疗师指导下，佩戴远程心电监测设备，选择徒手自身抗重力运动、快步走等不高于门诊处方运动强度的方式及太极拳、八段锦等具有我国民族特色的中医传统低强度运动，对TAVR术后患者进行居家运动康复，对每位患者应给予个体化训练计划，不同功能的患者采取分级训练，要根据每位患者实际病情、实际训练中的反应进行调整。

3 存在的问题

  老年残疾者、体弱多病者和衰弱者接受TAVR的数量有所增加，数据显示，包括减少残疾和衰弱、改善运动能力、生活质量和短期生存率，住院和门诊CR是安全有效的，虽然总体效果很明显，但他的应用却相对滞后。目前有关TAVR术后病人结局指标的随访研究仅有5年［4］，TAVR术后病人的康复治疗在国内尚处于探索阶段，发表的关于心脏手术后急性期住院患者CR的研究较少。我们需要思考：（1）患者是在瓣膜置换术后立即接受住院CR获益最大，还是首次出院后进行门诊CR获益更多？（2）TAVR术后CR的改善是继发于多种干预措施，还是仅仅与左心室功能增强和心输出量增加有关？目前的CR模式明显受到长途通勤、交通问题以及基础设施和其他障碍的限制［5］。基于家庭的CR依赖于传统医疗中心之外的远程指导和间接锻炼监督，我们还需要包括互联网、智能手机应用程序和基于社区的项目在内的新技术，以提供替代传统医疗监督、基于设施标准CR项目的方案。

4 小结

  TAVR是21世纪新兴的一种手术方式，整个TAVR的随访研究领域都是近期以及未来的研究热点。设备的发展和技术的进步，促进了TAVR更大范围的应用。随着接受TAVR的老年人数量增加，更多的合并症会为后续护理带来更大的负担，因此改善TAVR术后中、长期的疗效至关重要。CR是心脏手术患者的公认治疗方法，也是一个长期的康复过程。继续优化康复策略，完善评估体系，增加更大样本的多中心观察以及开展相关随机对照试验，期待着关于这些受试者全面康复期的安全性和有效性的数据。同时发挥中医优势，注重中西医结合，提高心脏康复从业人员的综合技术水平，加强TAVR和康复多学科团队建设，改善TAVR术后病人远期预后的最大效益。

［1］ Waite I，Deshpande R，Baghai M，et al. Home-based preoperative

rehabilitation（prehab）to improve physical function and reduce hospital

length of stay for frail patients undergoing corartery bypass graft and valve

 surgery［J］. Cardiothorac Surg，2017，12（1）：91.

［2］ Ribeiro GS，Melo RD，Deresz LF，et al. Cardiac rehabilitation programme

after transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve

replacement：systematic review and meta-analysis［J］. European Journal

of Preventive Cardiology，2017，24（7）：688-697.

［3］ Eichler S，Salzwedel A，Reibis R，et al. Multicomponent cardiac rehabilitation

in patients after transcatheter aortic valve implantation：predictors of

functional and psychocognitive recovery［J］. Eur J Prev Cardiol，2017，

24（3）：257-264.

［4］ Gerckens U，Tamburino C，Bleiziffer S，et al. Final 5-year clinical and

echocardiographic results for treatment of severe aortic stenosis with a

self-expanding bioprosthesis from the advance Study［J］. J Eur Heart，

2017，38（36）：2729-2738.

［5］ Fletcher GF， Landolfo C，Niebauer J，et al. Promoting physical activity

and exercise：JACC health promotion series［J］. J Am Coll Cardiol，

2018（72）：1622-1639.