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维持性血液透析患者尿毒症性皮肤瘙痒的研究进展
作者:毕丹 
单位:北京大学首钢医院肾内科 北京 100144 
关键词: 
分类号:R 692
出版年,卷(期):页码:2022,39(2):138-140
摘要:

   目前,维持性血液透析(MHD)患者的存活率不断提升,但同时与透析相关的并发症也日益增多,如尿毒症性皮肤瘙痒(UP)。本文通过分析MHD患者的影响因素和干预措施,以提高UP患者的生存质量,报告如下。

1 MHD患者UP的影响因素
1.1 皮肤水分不足 MHD患者常见皮肤干燥。有研究表明,由于水分摄入不足,导致皮脂腺及汗腺萎缩,分泌功能低下,并且皮肤排泄的汗液中尿素的含量是血清的50倍,继而引发UP。
1.2 体内毒素堆积 患者体内的毒素会随着透析时间的延长而逐渐堆积,这不仅能引起体内多种病理的变化,同时在透析不足的情况下会引起皮肤瘙痒。MHD患者常合并基础疾病,如糖尿病、恶性肿瘤等,会加重体内毒素的堆积,引起UP。
1.3 钙、磷及甲状旁腺激素(PTH)的代谢紊乱 有研究认为,PTH升高可以刺激肥大细胞释放组胺,促进皮肤中钙盐和镁离子的沉积,进而诱发瘙痒;同时还可以导致转移性钙化,使钙沉积于皮肤而引起瘙痒。有一项对203例腹膜透析患者的调查研究显示,PTH是尿毒症皮肤瘙痒的1个危险因素,同时还表明PTH及血钙水平与尿毒症皮肤瘙痒的严重程度呈正相关。尿毒症患者常伴有甲状旁腺功能亢进,而该病可引起高钙血症和皮肤钙化,从而刺激肥大细胞不断释放组胺而引起瘙痒。有研究证实,瘙痒与患者体内磷或镁的浓度呈显著正相关,血钙、磷和钙磷乘积越高,瘙痒发生的频率越高,程度也越重。
1.4 过敏 因消毒用的环氧乙烷气体、使用的肝素抗凝剂、软化血管通路的增塑剂等可刺激体内肥大细胞的增殖,导致血中组胺浓度升高而诱发皮肤瘙痒[1];胶布、碘酒、酒精等会导致部分患者过敏而引起皮肤瘙痒;各种各样的透析膜材料会不同程度激活患者体内的补体,产生首用综合征,导致尿毒症性皮肤瘙痒。
1.5 营养状况 MHD患者常常存在食欲不振、恶心呕吐的症状,虽然血液透析治疗是尿毒症患者维持生命的主要方式,但在接受长期治疗后患者体内的维生素、蛋白质等会明显丢失。
1.6 个人卫生 MHD的患者大部分抵抗力较弱,易发生感冒伤风等,甚至导致严重并发症。因此部分患者,尤其是长期深静脉置管的患者会主观地减少沐浴及更换内衣等,从而导致UP的发生。
2 UP的测量工具
2.1 单维测量工具 测量工具用于评估尿毒症性皮肤瘙痒,单维测量工具包括视觉模拟评分量表(VAS)、数值评分量表(NRS)和语言评分量表(VRS)。VAS是1个10 cm尺状水平线,水平线的2个端点分别是数字0和10,表示无瘙痒与非常严重的瘙痒。NRS和VAS相似,而VRS是不同程度瘙痒程度分值对应不同的形容词,即无瘙痒、轻微瘙痒、中度瘙痒、严重瘙痒、非常严重瘙痒,对应分值分别是0、1、2、3、4分。以上3种测量方法的重复性和相关性高,操作简单、快速,适宜使用,其中VAS在测量上比其他两种更敏感,而VRS在描述上比另外两种更容易让患者理解。3种测量工具的共同缺点是测量方法的主观性强,容易受患者当时的情绪、压力等并发症的影响。
2.2 多维测量工具 目前有2种,5-D瘙痒量表(5D-IS)[2]和14项尿毒症皮肤瘙痒量表[3](14-Item UP-Dial Scale)。5D-IS共5个问题,分为5个维度:瘙痒持续时间、瘙痒程度、瘙痒变化趋势、瘙痒致功能障碍、瘙痒部位;评分是由5个维度相加得到总分,其中5分表示无瘙痒、25分表示最严重的瘙痒。5D-IS主要用于测量患者近2周的瘙痒情况,测量时间短、易完成,适用于肝病、肾病、皮肤病、艾滋病、烧伤等引起的皮肤瘙痒者,其突出的优势是可以评价瘙痒随时间的动态变化过程。14-Item UP-Dial Scale由国外开发和验证,量表共14题,包含3个维度:症状和体征(瘙痒时间、程度、瘙痒部位和面积、搔抓、皮损情况、瘙痒性质),睡眠(入睡困难、夜间清醒、睡眠质量)和社会心理(工作、生活、社交、情绪、性生活)。每题的5个选项对应0~4分,14题得分相加为总分,分值≤12分为轻度瘙痒、13~21分为中度瘙痒、分值≥22分为重度瘙痒。该量表能全面、多维地进行评价,且使用简单方便。有研究表明,其中文版量表具有良好的信度和效度,易于理解和实施,值得在国内推广。
3 干预措施
3.1 心理支持 (1)认知干预:耐心倾听患者的主诉,有针对性地对其进行疾病相关知识的讲解,指导患者正确认识疾病以取得积极配合;通过讲解成功病例来减轻患者的焦虑,增强其战胜疾病的信心。(2)情绪干预:选择每日的非治疗时间段,在病房播放舒缓音乐,转移患者的注意力;加强与患者的沟通,尽快了解其情绪变化,通过暗示疗法减轻其心理负担。(3)行为干预:耐心指导患者保护好皮肤,改变抓挠的方式。如利用棉签头滑擦皮肤,或者采用拍打皮肤的方式,避免指甲对皮肤造成抓痕导致交叉感染;可用冷毛巾冷敷瘙痒处进行缓解,勿使用肥皂或酒精类刺激性物品,选择穿宽松、棉质的衣物。(4)家庭干预:加强与家人的沟通,获得其支持与合作,使患者在精神上摆脱对尿毒症和皮肤瘙痒的恐惧和担忧,积极配合治疗。 
3.2 优化血液净化模式 不同的透析方式对毒素清除和瘙痒症状的改善有不同的作用。血液透析滤过优于血液透析,血液灌流及高通量血液透析均优于血液透析滤过[4]。传统的血液透析在治疗尿毒症中虽然能有效清除小分子毒素,但对中分子毒素的清除效率并不理想。同时,随着病情的进一步恶化,未被有效清除的中分子毒素容易导致患者食欲下降、营养不良、心功能不全等不良反应。因此,积极实施多种血液净化方法的联合治疗,既能优势互补,又能更全面地排除毒素。有一项针对144例尿毒症性皮肤瘙痒患者随机对照研究的结果显示,与腹膜透析相比,血液透析对皮肤瘙痒症状的改善更好。
3.3 药物干预 遵医嘱指导患者正确使用扑尔敏等抗组胺药、炉甘石洗剂等外用药、罗盖全等纠正钙磷代谢紊乱的药物;指导患者应随餐服用磷结合剂,以减少肠道对磷的吸收,剂量应足够,长期服用者应定时监测血钙浓度;指导患者在透析日勿用保湿霜和其他油脂膏,以免影响内瘘穿刺和胶带的使用,液体敷料外敷可缓解皮肤瘙痒。有研究表明,服用维生素D是治疗皮肤瘙痒的一种安全有效的方法,应指导患者正确服用。有多项研究表明,部分抗癫痫药及抗抑郁药物,能改善透析患者皮肤瘙痒的症状,但使用过程中需注意观察药物的不良反应。
3.4 加强饮食管理 建议患者高热量、高维生素、优质低蛋白饮食,避免摄入高钾、高磷、高维生素A及高尿酸的食物,合理搭配,保证营养充足,可依据肾功能来调整蛋白质的摄入量。行3次/周透析的患者,蛋白质的需求量为1.5 g/(kg·d);2次/周透析的患者,蛋白质需求量为1~1.2 g/(kg·d)。根据患者的尿量和血压等来调整钠盐的摄入,无尿者摄入钠量为1.2 g/(kg·d),摄水量<1 000 ml/d,同时注意补充钙、锌及多种维生素。注意低磷饮食,减少乳类、藻类、坚果类的摄入,可适当增加含钙高的食物,及时补充维生素D。高血压患者应严格控制钠盐的摄入量,减少咖啡因、酒精及辛辣刺激性食物的摄入。
3.5 定期开展健康教育 定期对患者进行健康教育,让其充分了解瘙痒发生的原因、发病率、治疗方法,以取得患者的积极配合。嘱患者按时按量服药、注意个人卫生、增强自我保健意识,根据病情选择少量、多次、短时间、阶段性的活动,促进皮肤血液循环,减轻瘙痒的症状。指导患者活动后需要充分休息,禁止过度、剧烈的活动。推荐使用321健康教育模式即1本疾病健康教育学习手册、2种多媒体视频讲座支撑、3次面对面情感沟通宣教,以帮助患者树立正确的疾病观及生活态度。
3.6 透析护理 透析前应充分预充透析器和消毒体外循环管路,避免消毒剂残留引起皮肤瘙痒。过敏患者应及时更换透析器材,若患者只在透析期间发生皮肤瘙痒,可以将透析液温度调至35 ℃以下,以缓解皮肤瘙痒。
3.7 中医干预 (1)中药药浴:有研究结果显示,滋阴润肤方全身药浴,对缓解尿毒症脾肾阳虚血瘀证患者的皮肤瘙痒具有一定的疗效;中药药浴法能够凭借水和中药的温度,通过沐浴的方式,以增强汗腺的排泄功能,减少体内毒素对皮肤的刺激,进而改善皮肤瘙痒。(2)中医熏蒸疗法:有研究结果显示,中医熏蒸疗法护理干预主要通过温度调适药物熏蒸,能有效改善患者的皮肤瘙痒及睡眠质量。(3)耳穴贴压法:有学者针对72例尿毒症患者进行的一项随机对照研究结果显示,耳穴贴压法即通过全息医学理论和经络循行的原理,可有效改善尿毒症血液透析患者的皮肤瘙痒症状,为临床治疗提供了新的思路。
4 小结
  皮肤瘙痒是MHD患者常见的并发症之一。随着透析时间的延长,其症状会加重,给患者的身心带来负担。有研究证实,肾移植是治疗皮肤瘙痒的有效方法,但由于该方法受到肾源、配型、年龄、费用等诸多因素的限制,导致无法广泛开展。综上所述,给予患者良好的干预措施,可明显缓解MHD患者皮肤瘙痒的症状,减轻患者的痛苦,提高护理效果,值得应用。
基金项目:
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参考文献:

 参考文献

[1] 熊玲玲,郑丽花,吴培清,等.分层护理在血液透析患者临床护理中的应用效果[J]. 护士进修杂志,2017,32(10):926-928.
[2] Elman S,Hynan LS,Gabriel V,eta1. The 5-D itch scale:a new measure
of pruritus[J]. Br J Dermatol,2010,162(3):587-593.
[3] Nochaiwong S,Ruongorn C,Awiphan R,et a1. Development of a
multidimensional assessment tool for uraemic pruritus:uraemic pruritus
in dialysis patients(UP-Dial)[J]. Br J Dermatol,2017,176(6):
1516-1524.
[4] 陈娟娟,刘素贞,杨义芳,等.血液灌流联合高通量血液透析对尿毒症性皮肤瘙痒的疗效及其对患者钙磷代谢和肾功能的影响[J]. 中国医学前沿杂志(电子版),2021,13(2):89-92.
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