1 低T3综合征与心血管疾病的关系

1.1 急性冠脉综合征 有早期的相关研究表明，当患者发生急性冠脉综合征时，机体会相应出现糖皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺以及白介素6（IL-6）分泌的增加，进一步导致脱碘酶活性降低，从而阻碍脱碘酶D1、D2功能及T4向T3的转化，引起T3水平的下降，最终诱发低T3综合征。也有研究结果表明，急性心肌梗塞伴有低T3综合征患者的病死率及不良心血管事件发生率均较高。在急性ST段抬高型心肌梗塞患者中，当游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平越低，心肌损伤程度越重，左心室射血分数越低；而且T3降低的同时，会增加缺血再灌注损伤（IRI）后心脏的冠脉阻力，减少冠脉血流量。也有大量的研究提示，低T3综合征会增加冠心病事件的风险，认为与TH引起的血脂代谢紊乱相关。TH在生理条件下对TC有调节作用，而甲状腺功能低下的患者，机体对TC和LDL的清除能力降低，造成了血浆中LDL-C水平的升高，从而对心血管系统产生了不利的影响。

1.2 心力衰竭 TH是维持心血管系统功能的重要激素之一。心力衰竭可导致心、肝、肾等脏器淤血，当组织器官长期缺血缺氧，可阻碍T4向T3转化，T4多转化为无活性的反三碘甲状腺原氨酸（rT3），活性强的FT3生成减少，从而导致患者心动过缓、心室容量减少、心肌收缩力下降、心脏输出量减少，同时还会增加外周血管的阻力，这些均会对心力衰竭患者产生不良的影响。T3持续性的降低可导致心功能恶化和心肌重塑的发生。而且，当心力衰竭患者伴有低T3综合征时，患者的住院时间延长，入住重症监护病房的发生率及死亡率也会提高。目前临床应用NT-proBNP作为评估心力衰竭严重程度及预后的指标，有国外相关学者发现，低T3患者中的NT-proBNP水平偏高，即血清T3与NT-proBNP水平呈明显负相关，即低水平T3能使心功能恶化，而心力衰竭可导致T3水平下降。

1.3 心脏外科手术 机体在严重创伤或重大手术等异常状况下均会引起TH代谢异常，常常表现为T3降低，或T3和T4均降低、TSH正常，尤其在心脏外科手术中表现较为明显。有研究表明，在体外循环（CPB）或非体外循环状态下、全身麻醉、全身肝素化、体温过低、血液稀释、非搏动性血流、肿瘤坏死因子及白细胞介素的增加，以及使用多巴胺、糖皮质激素、阿片类药物等均可引起T3降低，导致低T3综合征的发生。早期有相关学者认为，在CPB下心脏手术对TH的代谢影响较大，术后容易诱发低T3综合征，而在非CPB下心脏手术的创伤较CPB轻，故对TH的代谢影响较小，即对机体下丘脑-垂体-甲状腺轴的影响相对小、预后更好。有研究显示，接受CPB心脏手术的儿童中，术前口服小剂量TH治疗可降低术后低T3综合征的严重程度。在相关报道中也指出，对于复杂先天性心脏手术后的儿童，术后早期有发生甲状腺功能减退的风险，经给予T4补充后，可减少正性肌力药物支持的剂量，促使患者术后顺利恢复。

2 治疗

  低T3综合征是机体在严重疾病应激状态下所表现出的一种保护性机制，但T3过度的降低，反而使疾病进一步加重，适量的T4替代治疗能改善疾病的预后。TH在生理和病理条件下对调节线粒体起着至关重要的作用，并且已经有人提出线粒体功能障碍被认为是IRI和心肌病发病机制的主要机制之一。有研究显示，TH是肿瘤抑制因子p53的调节因子，在AMI期间被激活，能增强线粒体的凋亡途径。因此，增强线粒体功能障碍和bcl-2样蛋白4的激活，导致心肌细胞凋亡延长。T3治疗阻碍了miR-30a水平的下降，导致在AMI期线粒体损伤和细胞死亡［1］。在AMI早期阶段p53响应microRNA（miR-192、miR-194、miR-34a）水平升高，并与左心室舒张期大小呈正相关［2］。此外，还包括线粒体ATP依赖性钾通道，过氧化物酶体增殖物激活受体γ共激活因子1-α和线粒体转录因子A［3］，这些是控制线粒体活性的关键细胞内因子。所以甲状腺替代治疗可能足以恢复心脏功能，但过量的甲状腺激素可能是有害而不是有益。近年来有研究表明，对出生时体重较低的婴儿、合并感染及慢性肺部疾病的低T3综合征患儿是需要给予TH替代治疗的，目的是促进T3及FT3水平的升高，有利于疾病的恢复。常用的替代治疗是通过左旋甲状腺素来调节，左旋甲状腺素钠是人工合成的四碘甲状腺素原氨酸的钠盐，起效缓慢，血药浓度平稳，可以用来补充治疗各种原因所引起的甲减。也有相关的临床试验表明，通过给予左旋甲状腺素片作为补充激素治疗，虽然部分试验结果满意，但考虑5＇-脱碘酶活性的抑制是低T3综合征发生的主要机制之一，因此T4不应是一种理想的补充激素。但是，早期有相关研究认为，对于伴有低T3综合征的心力衰竭患者，给予小剂量的甲状腺素替代治疗是可以改善心力衰竭患者的症状，并缩短其治疗疗程，而且对于甲状腺功能减退的患者给予TH替代治疗后，患者的心脏功能得到改善，但由于研究的局限性，目前仍不能被充分证明。对重症疾病合并有低T3综合征患者给予甲状腺替代治疗，可以降低患者的病死率，当基础疾病经积极治疗恢复后，TH水平也可以逐渐恢复正常，但不适当的TH替代治疗在提高机体代谢率的同时，也可能带来不良反应。因此，为减轻机体的创伤和应激，应采用更安全合理的治疗方案，尽量避免低T3综合征的发生。

3 小结

  低T3综合征可作为评估心血管疾病严重程度及判断预后的重要指标之一。目前，应用替代治疗药物的剂量及治疗时间仍没有确切的临床研究结果，应进一步开展临床试验，为临床伴有低T3综合征的心血管疾病患者的治疗，提供更为确切的治疗依据，从而改善患者的预后并降低其死亡率。

［1］ Forini F，Kusmic C，Nicolini G，et al. Triiodothyronine prevents cardiac

ischemia/reperfusion mitochondrial impairment and cell loss by regulating

miR30a/p53 axis［J］. Endocrinology，2014，155（11）：4581-4590.

［2］ Matsumoto S，Sakata Y，Suna S，et al. Circulating p53-responsive

microRNAs are predictive indicators of heart failure after acute

myocardial infarction［J］. Circulation Research，2013，113（3）：322-326.

［3］ Forini F，Lionetti V，Ardehali H，et al. Early long-term L-T3 replacement

rescues mitochondria and prevents ischemic cardiac remodelling in rats

［J］. Journal of Cellular and Molecular Medicine，2011，15（3）：514-524.