1 非瓣膜病性房颤的发病情况

  非瓣膜病性房颤患者多伴有血液高凝状态，易导致血栓的形成，其发病后可造成心率不规则性增快，对心房正常收缩功能产生影响，在形成心房附壁血栓后可增加患者死亡的风险。虽然目前临床对于非瓣膜病性房颤的大规模流行病学调查及发病率的变化趋势分析，尚无准确数据支撑，但已有多项临床研究表明，房颤的发生同不良生活习惯、家族遗传病史、经济水平、疾病谱构成等具有较大关联，造成不同地区的发病危险因素存在一定差异，故对非瓣膜病性房颤患者的抗凝治疗需考虑多种综合因素，依照个体差异选取相应的抗凝药物强度。

2 非瓣膜病性房颤的发病因素

  有报道显示，不良生活饮食习惯、合并基础疾病是非瓣膜病性房颤发生的高危因素。长期抽烟患者的发病率有所升高，有研究显示，尼古丁可对血管内皮纤溶功能产生抑制，而急性尼古丁吸入后可造成纤溶系统短暂激活，引发血管内皮细胞损伤的风险增加。也有研究显示，机体长期高血糖水平可造成局部纤溶活性的降低，是独立于胰岛素抵抗和糖尿病的危险因素，交感神经及肾素-血管紧张素系统的激活可直接影响凝血纤溶系统的相关因子表达，引发高凝状态。另外，血脂水平异常亦是非瓣膜病性房颤的重要发病因素，低密度脂蛋白胆固醇（LDC-C）可造成内皮细胞分子的黏附作用增加，可进一步加速动脉粥样硬化斑块的形成，引发不规则房性心律失常。

3 华法林治疗非瓣膜病性房颤的作用机制

  华法林为香豆素类抗凝剂，具有较高的维生素K对抗作用，可对肝脏合成凝血因子产生抑制，药物作用时间长且药效好，是临床血栓栓塞防治的常用药物。有药理学研究证实，华法林可通过抑制凝血因子活化而预防血栓的形成，并对血栓进一步扩大和延长进行限制，同时能提升机体纤溶系统对现有血栓的清除能力。有多项研究证实，华法林可降低非瓣膜病性房颤患者卒中的危险度及死亡率。在欧洲国家公布的房颤治疗指南中，其借助CHA2DS2-VASc血栓栓塞风险评分系统进一步扩大了口服抗凝药物的治疗范围，证实了华法林药物抗凝的重要作用。

4 不同强度华法林抗凝治疗非瓣膜病性房颤的国内外研究现状

4.1 不同强度华法林抗凝治疗的国外研究现状 有相关资料显示，欧美国家对于不同强度华法林抗凝治疗集中在1.5～2.7、2.0～3.0强度范围内，结果显示约44%的出血事件集中发生在华法林强度＞3.0时，而栓塞事件则多发生于1.8～2.0强度范围。故欧美国家所推荐的非瓣膜病性房颤患者华法林抗凝治疗目标强度为2.0～3.0，且对具有高栓塞风险、高出血风险的患者均采用同一强度，认为2.0～3.0强度范围内可达到最佳治疗结局。日本有研究在对115例伴有心源性栓塞、短暂性脑缺血病史的非瓣膜病性房颤患者华法林抗凝治疗的研究中，将平均年龄（66.7±6.5）岁的老年患者分为1.5～2.1低强度抗凝组、2.2～3.5高强度抗凝组，结果显示低强度治疗下患者出血并发症发生率更低，而两种强度下两组患者在脑卒中发生率方面并无较大差异，建议对70岁以上的老年非瓣膜病性房颤患者采用1.6～2.6强度。另有韩国的非瓣膜病性房颤临床诊疗指南中提出，受种族差异性因素的影响，亚洲人群采用同等抗凝强度治疗时的出血发生率高于非亚裔人群，建议对70岁以上的亚洲老年非瓣膜病性房颤患者采用1.6～2.6抗凝强度［1］。

4.2 不同强度华法林抗凝治疗的国内研究现状 国内普遍认为华法林药物具有显著的抗栓效果，且华法林抗凝治疗影响因素较多。有研究指出，个体治疗反应同基因背景具有关联性，且华法林治疗时间窗小，易受代谢和进食因素影响，但均认可华法林抗凝治疗非瓣膜病性房颤的显著疗效。目前国内对于非瓣膜病性房颤患者抗凝药物治疗的研究情况并不乐观，据2016年房颤患者长期口服药物登记I期结果来看，国内采用华法林抗凝治疗的患者比例明显低于欧洲各国家。《房颤：目前的认识和治疗建议-2015版》、《中国房颤患者卒中预防规范》中均对华法林抗凝治疗的标准强度提出了建议，指出老年患者及成年群体采用华法林抗凝治疗时，可采用2.0～3.0的标准强度。另有研究指出，75岁以下非高龄老年患者推荐华法林治疗强度为2.0～3.0，而对于75岁以上高龄患者及伴高出血风险患者，推荐治疗强度为1.6～2.5［2］。国内临床有研究，对60岁以上老年非瓣膜病性房颤患者采用1.6～2.5低强度和2.0～3.0标准强度进行治疗，结果显示两组老年患者血栓栓塞发生率并无较大差异，提示低强度及标准强度的华法林抗凝治疗在血栓栓塞预防方面的作用具有相似性。但在低强度应用华法林后，患者出血风险明显降低，表明低强度华法林抗凝治疗的用药安全性更高。

5 小结

  综上所述，虽然多数西方国家推荐华法林抗凝治疗强度为2.0～3.0，但因人群地域环境差异和种族差异的不同，该高出血风险的抗凝强度并不广泛适用于国内的非瓣膜病性房颤患者；而且鉴于非瓣膜病性房颤疾病的自身特殊性，在综合考虑高血压、糖尿病等基础性疾病因素后，对非瓣膜病性房颤患者的治疗应以降低栓塞和出血风险为治疗原则，相应降低抗凝强度。目前国内临床更倾向于对老年非瓣膜病性房颤患者采用1.5～2.5的安全强度，但同样需警惕在抗凝治疗过程中，应依照患者的个体差异及时进行强度的调整。

［1］ 焦方晓，李银萍.不同强度华法林抗凝对高龄女性非瓣膜性房颤患者肾脏功能的影响［J］. 中国老年学杂志，2018，38（24）：5905-5906. 

［2］ 郭颖.高龄非瓣膜病性房颤患者长期运用华法林抗凝治疗的疗效与安全性分析［J］. 中西医结合心血管病电子杂志，2016，4（23）：34.