1 VAP的流行病学及病原学特点  

  目前VAP在国内外的发病率及病死率均较高。有研究显示，VAP是患者病死率增高的独立危险因素，病死率为24%～50%，最高可达76%［1］；我国VAP发病率为4.7%～55.8%，病死率为19.4%～51.6%。VAP根据患者发病时应用呼吸机时间的不同，分为早发和迟发。应用呼吸机≤4 d为早发VAP，通常由对大部分抗生素药物敏感的病原菌引起，如对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等；迟发VAP为患者应用呼吸机时间＞15 d，由多重耐药菌引起。早发VAP与迟发VAP感染的病原菌不同，可能与其感染途径不同有关。迟发VAP气管插管及机械通气时间较长，人工气道感染和呼吸机管路系统污染的风险较大。

2 VAP诊断  

  VAP的诊断相对困难，其临床表现和影像学的改变均缺乏特异性，而仅依靠临床标准诊断VAP，容易对非感染患者给予非必要的抗生素治疗，增加了抗生素耐药的发生。VAP肺炎诊断的金标准是对肺组织进行活检并培养，但因活检属于有创检查，患者依从性差，同时也不适用于指导早期初始的经验用药。本文结合国内外指南，总结了VAP的常用临床诊断及实验室诊断。

2.1 VAP常用临床诊断 （1）国内临床诊断标准［2］。VAP胸部影像学表现为新发生的或进展性的浸润阴影，同时存在以下至少2项可考虑诊断：体温＞38 ℃或＜36 ℃、外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L、气管支气管内出现脓性分泌物，同时需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞等疾病。（2）临床肺部感染评分（CPIS）。评分项目包括体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合指数及胸部X射线肺部浸润影的进展情况，具体为体温0～2分、血白细胞0～2分、气道分泌物0～2分、氧和指数0～2分、X射线胸片0～2分，共计10分；若CPIS评分＞6分，可作为肺部感染的临床诊断指标。

2.2 VAP实验室诊断

2.2.1 病原学诊断 分泌物采集方式分为侵袭性和非侵袭性。侵袭性方式包括经气管镜保护性毛刷（PSB）和经气管镜支气管肺泡灌洗（BAL），两种操作均能有效避免上呼吸道内细菌污染。但两者属于有创性操作，患者临床依从性较差，不易进行。非侵袭性方式为气管导管内吸引（ETA），其操作简单，取样快、费用低，但易被上呼吸道内定植的细菌污染，导致结果误差，假阳性高、特异性差。气道分泌物培养和分泌物涂片是VAP病原学的主要检测方法。气道分泌物培养需要48～72 h，不利于VAP的早期诊治。气道分泌物涂片检查相对于气道分泌物培养而言，可以快速检测病原菌。气道分泌物涂片阴性时，感染VAP的可能性较小，可将此推断应用于临床实践中，指导初期治疗。有新的相关指南推荐，应根据非侵入性操作和半定量培养的方法结果进行抗生素药物治疗。该指南指出，因为非侵入性采样比侵入性采样更迅速，同时并发症更少，可节约临床医疗资源，依从性高，容易被患者和家属接受；半定量培养比定量培养得到的结果快，所需的实验室支持和资源及专门技术少，容易在临床开展。而在呼吸及重症相关病房如何选择分泌物采集，可结合我国各地区医院实际现况自行选择。

2.2.2 革兰染色 革兰染色可将细菌分为革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌，是VAP快速诊断的有效方法，对于鉴别VAP病原菌种类、诊断及早期抗生素药物的选择有较大帮助。

2.3 感染的生物学标志物 感染的生物学标志物对于诊断VAP有一定的价值，如降钙素原（PCT）、可溶性髓系细胞表达触发蛋白-1（sTREM-1）等多种内源性因子。PCT上升常可提示患者存在细菌感染，经过临床抗生素药物的治疗后，病原微生物减少或被清除，PCT的水平可下降。有一项关于ICU肺炎患者PCT的研究显示，在VAP治疗过程中动态监测PCT的变化，有助于指导临床抗生素药物的使用，同时可以缩短疾病疗程。其他生物标志物如sTREM-1对VAP的诊断亦也有较好的相关性，临床可选择性应用。

3 VAP的治疗

3.1 VAP的西医治疗

3.1.1 抗生素治疗 （1）抗生素的应用。早期抗感染治疗可能降低患者的病死率。有国内指南指出，初始早期经验性抗感染治疗的定义是临床诊断为VAP的24 h内即开始。针对早期治疗选择抗生素药物应重点考虑VAP的发生时间，本地区细菌流行病学，患者是否存在多重耐药（MDR），感染病原菌的高危因素（90 d内是否使用过抗生素药物、存在免疫功能障碍、正在接受免疫抑制治疗），住院时间5 d以上，居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构等。针对早发VAP和MDR病原菌感染的低危患者，初始经验性治疗无需选择广谱抗生素药物；晚发VAP可能是由MDR病原菌引起，应选择广谱抗生素药物治疗。阶梯疗法是VAP常用的治疗方法，先应用广谱抗生素药物经验性治疗，再根据病原菌培养及药敏结果选择相对窄谱的抗生素药物。（2）抗生素疗程。有新的指南推荐，抗生素使用时间为7 d；也有研究显示，VAP患者应用抗生素药物治疗8 d与15 d相比，病死率并无明显升高。因此，临床可根据患者的临床表现、影像学和实验室参数的改善确定抗生素药物的使用时间。

3.1.2 物理治疗 物理治疗包括体位引流、应用仪器进行体外震动排痰、胸背部叩拍、呼吸锻炼等方法，可减少呼吸道内存留或阻塞的分泌物，改善及锻炼患者的肺部功能。

3.1.3 营养支持治疗 VAP患者可出现应激状态，代谢率明显升高，出现全身代谢功能紊乱、蛋白质分解代谢增强、负氮平衡，从而出现免疫功能下降、脏器功能受损及肠源性感染，应早期给予肠内营养。有研究显示，针对老年患者，早期肠内营养能降低其VAP的发生率，缩短应用呼吸机的时间和住院时间，降低病死率。

3.2 VAP的中医治疗  

3.2.1 中医辨证治疗 张菊华［3］认为，VAP是因脾胃虚弱、肺气不足及痰湿等引起，因此，VAP治疗的关键在于化痰，应用清金化痰汤治疗的60例VAP患者的效果显著。邹外龙等［4］认为VAP患者表现为咳嗽咯黄稠痰且量多，同时伴有胸闷、气喘息粗、高热不退、烦躁不安、大便秘结、舌红苔黄腻、脉滑数、辨证为痰热壅肺型，采用清肺定喘泻热方，疗效显著。赵辉等［5］认为痰为VAP的主要致病体，将VAP归属为痰热壅肺和痰湿阻肺两型。痰热壅肺型应用麻杏石甘汤加减，方中应用麻黄、石膏、杏仁、桔梗、黄芩、鱼腥草，同时配以生大黄使邪热自下而去，七味药物起到清宣肺热、化痰降逆功效；痰湿阻肺型方以射干麻黄汤加减，射干、麻黄宣肺化痰平喘，紫苑止咳化痰，姜半夏、细辛温化痰湿，苏子降气化痰、使痰湿之邪自下而去，厚朴燥湿行气、降逆平喘，七味药物共奏宣肺化痰、燥湿降逆之功。李保军等［6］认为VAP属于中医学风温肺热病，病机为正气不足、温邪袭肺。选用清解复脉汤治疗，主方由黄芩、当归、金银花、连翘、人参等组成，诸药合用共奏清热解毒、益气复脉之功，可以缩短患者的机械通气时间和住院时间。

3.2.2 中成药治疗 中药注射剂及中药颗粒剂改变了中药传统的给药方式，更有利于临床应用，对急重症患者的治疗尤为有利。许绍珍等［7］认为VAP的病机是正虚邪实，本虚为气虚，标实为痰浊、瘀血。章昕等［8］应用左氧氟沙星氯化钠注射液联合痰热清注射液治疗62例VAP患者，结果显示痰热清注射液可以缩短患者平均应用呼吸机时间、入住ICU时间，降低死亡率，明显改善预后。还有学者应用常规治疗联合血必净注射液治疗VAP，结果显示治疗组效果明显优于对照组。血必净注射液是以血府逐瘀汤为基础，具有活血化瘀、扶正祛邪、清热解毒等功效，可以清除机体内的炎症介质，对抗血清内毒素，抑制肿瘤坏死因子的失控性释放，并使机体自身免疫反应恢复。

3.2.3 中药雾化 气道雾化可使气道内保持恒定的温度及湿度，有利于分泌物的排除，同时雾化吸入可使药物直达患处，药物起效迅速，效果直接。有学者应用清肺化痰中药雾化吸入治疗，效果显著，组方为杏仁、川贝母、桔梗、半夏、知母、瓜蒌、苏子等。另有研究采用随机双盲安慰剂对照方法，应用排痰液（枳壳、芍药、桔梗）进行气道雾化治疗VAP，结果显示治疗组VAP发病率低、治疗有效率高于对照组，表明排痰液雾化吸入对VAP有明显的治疗作用。

3.2.4 单药治疗 有临床研究显示，金银花、忍冬藤、五倍子、白头翁、地锦草、连翘、马勃、板蓝根、黄连、穿心莲等中草药对金黄色葡萄球菌、变形杆菌、肺炎球菌、绿脓杆菌、大肠埃希菌、伤寒杆菌、志贺氏痢疾杆菌、福氏痢疾杆菌、宋内氏痢疾杆菌、乙型溶血性链球菌、乙型副伤寒杆菌、白色念珠菌、新型隐球菌等菌株均有不同程度的抑制作用。现代中药药理研究显示，中药中有较多药物具有较强的抗菌作用，如黄芩对绿脓杆菌、葡萄球菌及链球菌等均有抑制作用；连翘能抑制大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等，对柯萨奇病毒和埃可病毒有十分明显的抑制作用；金银花对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等均有抑菌作用。

  综上所述，VAP是重症患者在机械通气治疗中较常见的感染性疾病之一，威胁患者的生命安全。本文通过对VAP的流行病学、病原学、诊断学及中西医治疗的总结，以期能够为临床更好的诊治VAP提供指导。

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［3］ 张菊华.清金化痰汤治疗60例呼吸机相关性肺炎临床效果分析［J］. 深圳中西医结合杂志，2016，26（24）：43-45.

［4］ 邹外龙，刘仲楠，周绍文.清肺定喘泻热法对呼吸机相关性重症肺炎（痰热壅肺型）肺功能、中医证侯积分和炎症因子的影响［J］. 中国中医急症，2016，25（9）：1809-1811.

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［7］ 许绍珍，俞兴群.益气活血化痰法治疗呼吸机相关性肺炎临床研究［J］. 中国中医急症，2011，20（3）：362-363.

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