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呼吸机相关性肺炎中西医诊治进展
作者:于洋 
单位:鞍山市中心医院立山院区 辽宁 鞍山 114000 
关键词: 
分类号:R 563.1
出版年,卷(期):页码:2022,39(3):264-266
摘要:

  呼吸机相关性肺炎(VAP)是指气管插管或气管切开患者在机械通气48 h后及撤机、拔管48 h内出现的肺炎。VAP可导致患者病情迁延难愈、脱离呼吸机困难、住院时间延长、费用增加,甚至导致多脏器功能不全而死亡。VAP的诊治是重症和呼吸医学的重点及难点。本文通过对VAP研究进展和中西医诊治方面的文献进行总结,以期为VAP的诊断及治疗提供参考,现报告如下。

1 VAP的流行病学及病原学特点  
  目前VAP在国内外的发病率及病死率均较高。有研究显示,VAP是患者病死率增高的独立危险因素,病死率为24%~50%,最高可达76%[1];我国VAP发病率为4.7%~55.8%,病死率为19.4%~51.6%。VAP根据患者发病时应用呼吸机时间的不同,分为早发和迟发。应用呼吸机≤4 d为早发VAP,通常由对大部分抗生素药物敏感的病原菌引起,如对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等;迟发VAP为患者应用呼吸机时间>15 d,由多重耐药菌引起。早发VAP与迟发VAP感染的病原菌不同,可能与其感染途径不同有关。迟发VAP气管插管及机械通气时间较长,人工气道感染和呼吸机管路系统污染的风险较大。
2 VAP诊断  
  VAP的诊断相对困难,其临床表现和影像学的改变均缺乏特异性,而仅依靠临床标准诊断VAP,容易对非感染患者给予非必要的抗生素治疗,增加了抗生素耐药的发生。VAP肺炎诊断的金标准是对肺组织进行活检并培养,但因活检属于有创检查,患者依从性差,同时也不适用于指导早期初始的经验用药。本文结合国内外指南,总结了VAP的常用临床诊断及实验室诊断。
2.1 VAP常用临床诊断 (1)国内临床诊断标准[2]。VAP胸部影像学表现为新发生的或进展性的浸润阴影,同时存在以下至少2项可考虑诊断:体温>38 ℃或<36 ℃、外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L、气管支气管内出现脓性分泌物,同时需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞等疾病。(2)临床肺部感染评分(CPIS)。评分项目包括体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合指数及胸部X射线肺部浸润影的进展情况,具体为体温0~2分、血白细胞0~2分、气道分泌物0~2分、氧和指数0~2分、X射线胸片0~2分,共计10分;若CPIS评分>6分,可作为肺部感染的临床诊断指标。
2.2 VAP实验室诊断
2.2.1 病原学诊断 分泌物采集方式分为侵袭性和非侵袭性。侵袭性方式包括经气管镜保护性毛刷(PSB)和经气管镜支气管肺泡灌洗(BAL),两种操作均能有效避免上呼吸道内细菌污染。但两者属于有创性操作,患者临床依从性较差,不易进行。非侵袭性方式为气管导管内吸引(ETA),其操作简单,取样快、费用低,但易被上呼吸道内定植的细菌污染,导致结果误差,假阳性高、特异性差。气道分泌物培养和分泌物涂片是VAP病原学的主要检测方法。气道分泌物培养需要48~72 h,不利于VAP的早期诊治。气道分泌物涂片检查相对于气道分泌物培养而言,可以快速检测病原菌。气道分泌物涂片阴性时,感染VAP的可能性较小,可将此推断应用于临床实践中,指导初期治疗。有新的相关指南推荐,应根据非侵入性操作和半定量培养的方法结果进行抗生素药物治疗。该指南指出,因为非侵入性采样比侵入性采样更迅速,同时并发症更少,可节约临床医疗资源,依从性高,容易被患者和家属接受;半定量培养比定量培养得到的结果快,所需的实验室支持和资源及专门技术少,容易在临床开展。而在呼吸及重症相关病房如何选择分泌物采集,可结合我国各地区医院实际现况自行选择。
2.2.2 革兰染色 革兰染色可将细菌分为革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌,是VAP快速诊断的有效方法,对于鉴别VAP病原菌种类、诊断及早期抗生素药物的选择有较大帮助。
2.3 感染的生物学标志物 感染的生物学标志物对于诊断VAP有一定的价值,如降钙素原(PCT)、可溶性髓系细胞表达触发蛋白-1(sTREM-1)等多种内源性因子。PCT上升常可提示患者存在细菌感染,经过临床抗生素药物的治疗后,病原微生物减少或被清除,PCT的水平可下降。有一项关于ICU肺炎患者PCT的研究显示,在VAP治疗过程中动态监测PCT的变化,有助于指导临床抗生素药物的使用,同时可以缩短疾病疗程。其他生物标志物如sTREM-1对VAP的诊断亦也有较好的相关性,临床可选择性应用。
3 VAP的治疗
3.1 VAP的西医治疗
3.1.1 抗生素治疗 (1)抗生素的应用。早期抗感染治疗可能降低患者的病死率。有国内指南指出,初始早期经验性抗感染治疗的定义是临床诊断为VAP的24 h内即开始。针对早期治疗选择抗生素药物应重点考虑VAP的发生时间,本地区细菌流行病学,患者是否存在多重耐药(MDR),感染病原菌的高危因素(90 d内是否使用过抗生素药物、存在免疫功能障碍、正在接受免疫抑制治疗),住院时间5 d以上,居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构等。针对早发VAP和MDR病原菌感染的低危患者,初始经验性治疗无需选择广谱抗生素药物;晚发VAP可能是由MDR病原菌引起,应选择广谱抗生素药物治疗。阶梯疗法是VAP常用的治疗方法,先应用广谱抗生素药物经验性治疗,再根据病原菌培养及药敏结果选择相对窄谱的抗生素药物。(2)抗生素疗程。有新的指南推荐,抗生素使用时间为7 d;也有研究显示,VAP患者应用抗生素药物治疗8 d与15 d相比,病死率并无明显升高。因此,临床可根据患者的临床表现、影像学和实验室参数的改善确定抗生素药物的使用时间。
3.1.2 物理治疗 物理治疗包括体位引流、应用仪器进行体外震动排痰、胸背部叩拍、呼吸锻炼等方法,可减少呼吸道内存留或阻塞的分泌物,改善及锻炼患者的肺部功能。
3.1.3 营养支持治疗 VAP患者可出现应激状态,代谢率明显升高,出现全身代谢功能紊乱、蛋白质分解代谢增强、负氮平衡,从而出现免疫功能下降、脏器功能受损及肠源性感染,应早期给予肠内营养。有研究显示,针对老年患者,早期肠内营养能降低其VAP的发生率,缩短应用呼吸机的时间和住院时间,降低病死率。
3.2 VAP的中医治疗  
3.2.1 中医辨证治疗 张菊华[3]认为,VAP是因脾胃虚弱、肺气不足及痰湿等引起,因此,VAP治疗的关键在于化痰,应用清金化痰汤治疗的60例VAP患者的效果显著。邹外龙等[4]认为VAP患者表现为咳嗽咯黄稠痰且量多,同时伴有胸闷、气喘息粗、高热不退、烦躁不安、大便秘结、舌红苔黄腻、脉滑数、辨证为痰热壅肺型,采用清肺定喘泻热方,疗效显著。赵辉等[5]认为痰为VAP的主要致病体,将VAP归属为痰热壅肺和痰湿阻肺两型。痰热壅肺型应用麻杏石甘汤加减,方中应用麻黄、石膏、杏仁、桔梗、黄芩、鱼腥草,同时配以生大黄使邪热自下而去,七味药物起到清宣肺热、化痰降逆功效;痰湿阻肺型方以射干麻黄汤加减,射干、麻黄宣肺化痰平喘,紫苑止咳化痰,姜半夏、细辛温化痰湿,苏子降气化痰、使痰湿之邪自下而去,厚朴燥湿行气、降逆平喘,七味药物共奏宣肺化痰、燥湿降逆之功。李保军等[6]认为VAP属于中医学风温肺热病,病机为正气不足、温邪袭肺。选用清解复脉汤治疗,主方由黄芩、当归、金银花、连翘、人参等组成,诸药合用共奏清热解毒、益气复脉之功,可以缩短患者的机械通气时间和住院时间。
3.2.2 中成药治疗 中药注射剂及中药颗粒剂改变了中药传统的给药方式,更有利于临床应用,对急重症患者的治疗尤为有利。许绍珍等[7]认为VAP的病机是正虚邪实,本虚为气虚,标实为痰浊、瘀血。章昕等[8]应用左氧氟沙星氯化钠注射液联合痰热清注射液治疗62例VAP患者,结果显示痰热清注射液可以缩短患者平均应用呼吸机时间、入住ICU时间,降低死亡率,明显改善预后。还有学者应用常规治疗联合血必净注射液治疗VAP,结果显示治疗组效果明显优于对照组。血必净注射液是以血府逐瘀汤为基础,具有活血化瘀、扶正祛邪、清热解毒等功效,可以清除机体内的炎症介质,对抗血清内毒素,抑制肿瘤坏死因子的失控性释放,并使机体自身免疫反应恢复。
3.2.3 中药雾化 气道雾化可使气道内保持恒定的温度及湿度,有利于分泌物的排除,同时雾化吸入可使药物直达患处,药物起效迅速,效果直接。有学者应用清肺化痰中药雾化吸入治疗,效果显著,组方为杏仁、川贝母、桔梗、半夏、知母、瓜蒌、苏子等。另有研究采用随机双盲安慰剂对照方法,应用排痰液(枳壳、芍药、桔梗)进行气道雾化治疗VAP,结果显示治疗组VAP发病率低、治疗有效率高于对照组,表明排痰液雾化吸入对VAP有明显的治疗作用。
3.2.4 单药治疗 有临床研究显示,金银花、忍冬藤、五倍子、白头翁、地锦草、连翘、马勃、板蓝根、黄连、穿心莲等中草药对金黄色葡萄球菌、变形杆菌、肺炎球菌、绿脓杆菌、大肠埃希菌、伤寒杆菌、志贺氏痢疾杆菌、福氏痢疾杆菌、宋内氏痢疾杆菌、乙型溶血性链球菌、乙型副伤寒杆菌、白色念珠菌、新型隐球菌等菌株均有不同程度的抑制作用。现代中药药理研究显示,中药中有较多药物具有较强的抗菌作用,如黄芩对绿脓杆菌、葡萄球菌及链球菌等均有抑制作用;连翘能抑制大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等,对柯萨奇病毒和埃可病毒有十分明显的抑制作用;金银花对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等均有抑菌作用。
  综上所述,VAP是重症患者在机械通气治疗中较常见的感染性疾病之一,威胁患者的生命安全。本文通过对VAP的流行病学、病原学、诊断学及中西医治疗的总结,以期能够为临床更好的诊治VAP提供指导。
基金项目:
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参考文献:

 参考文献

[1] Seligman R,Seligman BG,Teixeira PJ,et al. Comparing the accuracy
of predictors of mortality in ventilator-associated pneumonia[J].  J Bras
Pneumol,2011,37(4):495-503.
[2] 中华医学会重症分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)[J]. 中华内科杂志,2013,52(6):524-543.
[3] 张菊华.清金化痰汤治疗60例呼吸机相关性肺炎临床效果分析[J]. 深圳中西医结合杂志,2016,26(24):43-45.
[4] 邹外龙,刘仲楠,周绍文.清肺定喘泻热法对呼吸机相关性重症肺炎(痰热壅肺型)肺功能、中医证侯积分和炎症因子的影响[J]. 中国中医急症,2016,25(9):1809-1811.
[5] 赵辉,卢丽艳,季辉,等.中西医结合治疗呼吸机相关肺炎的疗效观察[J]. 四川中医,2011,29(2):71-72.
[6] 李保军,许志强.清解复脉汤治疗呼吸机相关性肺炎临床观察[J]. 中国中医急症,2015,24(5):933-934.
[7] 许绍珍,俞兴群.益气活血化痰法治疗呼吸机相关性肺炎临床研究[J]. 中国中医急症,2011,20(3):362-363.
[8] 章昕,蔡玲,王秋雁.痰热清注射液对呼吸机相关性肺炎患者感染参数和临床预后的影响[J]. 中国中医急症,2012,21(8):1223-1241.
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