1 表面形态特点

  （1）下颌第一恒磨牙的牙冠外形较大，牙尖较多，咀嚼面积较宽，因此其患龋率较高，继发牙髓病或根尖周病的可能性较大。程睿波等［1］对东北地区9 394名大样本人群的第一恒磨牙龋病进行调查显示，冠龋和根龋患病率分别为26.86％和3.81％。冠部的龋坏发生率较高，且主要发生于下颌，女性显著多于男性。下颌第一恒磨牙在6岁左右萌出，俗称六龄齿，其窝沟形态复杂，有V、U、I、IK型等，是龋坏较常见的部位。其表面形态与乳磨牙相近，在替牙期[牙合]容易被错当做乳磨牙，造成治疗时间的延误。建议适龄儿童定期来院检查，符合适应证的应尽早进行窝沟封闭和局部涂氟治疗。（2）下颌第一恒磨牙在全口牙中承担咬[牙合]作用，发生慢性损伤、咬合创伤的风险相对较大，其发生牙齿折裂的概率也相对较高，牙齿折裂已成为继龋病、牙周病之后，磨牙缺失的主要原因之一［2］。下颌第一恒磨牙冠部隐裂线常与颌面近远中发育沟重叠，并越过边缘嵴到达邻面，或与颌面颊舌沟重叠。临床可通过碘酊、龙胆紫等深色液体浸染，借助特殊光源透射，在牙科手术显微镜的放大照明下多角度观察来发现裂纹。裂隙处加力探诊或棉卷咬诊，如出现明显疼痛可辅助确诊。牙齿长期不均匀磨损会形成高陡牙尖、锐利的边缘嵴，进食咀嚼产生的水平向分力会导致裂纹的产生和加剧，造成抗折能力下降，临床如发现创伤[牙合]，应调磨予以减轻或消除。局限在釉牙本质界的浅裂纹可以通过牙釉质粘接剂加以密封；到达牙本质中、深层的中裂纹可以备洞磨除后利用复合树脂充填；深达髓腔的裂纹应进行牙髓治疗，隐裂牙术前调[牙合]及带环，术后及时进行全牙尖覆盖的冠部修复。（3）经过根管治疗机械预备后的经治牙比未治牙发生牙本质微裂纹的可能性更高，在牙本质微裂缝隙处，细菌可以定植后形成顽固不易去除的生物膜，也可以通过微渗漏破坏髓腔系统的封闭性，导致治疗失败。不同部位的微裂还可以融合叠加，最终可能造成牙根纵裂。牙根纵裂是指起始于牙根的折裂，连通髓腔与牙周膜间隙，以颊舌（腭）向多见，在咬[牙合]运动下可能逐渐加重，从牙齿根部延展向冠部。病因尚不明确，可能与牙根形态和咬合应力等因素有关。过往治疗曾采用截根术、半切术和拔除术等，近年的显微根尖手术和意向性再植术使得牙齿的保存率得以上升，建议尽早明确诊断后予以治疗，有利于牙周支持骨的保存和后期种植义齿的修复。下颌第一恒磨牙牙根纵裂的发病率在所有牙位中最高，主要发生在近中根。所以，在下颌第一恒磨牙牙髓治疗时，应注意保留更多的牙体组织，尤其是颈周牙本质，涉及邻面大面积缺损的患牙术后应及时做冠部修复，以防发生牙齿折裂。

2 髓室结构特点

  下颌第一恒磨牙髓室结构呈长方体型，近远中径大于颊舌径，而颊舌径又大于髓室顶和髓室底（髓室高度）的距离。髓室顶常位于牙冠中1/3处，髓室底常位于颈线下2 mm的根干处，其髓室高度平均约为1.5 mm。髓室顶中间最凹处约与颈线平齐，老年人甚至更低，这一解剖形态常易导致初学者揭顶不全。下颌第一恒磨牙的髓室顶一般可见5个髓角，分别斜对5个牙尖，近舌髓角和远舌髓角高度较高，两者均接近牙冠中1/3处；近颊髓角、远颊髓角和远中髓角较低，位于牙冠颈1/3或颈缘附近。临床活髓牙去腐及备洞时应注意不同部位的牙尖高度，防止意外穿髓。唐川等［2］研究指出，绝大部分下颌第一恒磨牙近舌髓角距离髓室底的高度均大于远舌髓角，故牙髓治疗时建议在近中略偏舌侧处开髓，此处髓角相对突出，穿髓落空感相对明显，整体洞型建议位于颌面近远中径的中1/3偏近中颊侧部，可避免舌侧颈部和髓底牙本质的过度磨除，减少抗力下降所导致的局部牙本质微裂或冠折。下颌第一恒磨牙髓室底形态一般被研究者分为宽平型（58.3%）、宽凸型（20.8%）、窄凹型（20.8%）和蹄铁型（0.1%）等。宽平型和宽凸型髓室底空间较大，器械滑动相对自由，有利于根管口的寻找；窄凹型的髓室底呈现为近远中向的细长凹槽，颊舌方向的狭窄使器械活动受限。髓室底发育沟一般沿近远中方向走行，多位于颊舌径中间，也有偏向颊侧或舌侧者，沟的尽头为根管口。进行牙髓治疗时，发育沟深处清理不到位可能遗留炎性组织引发病变，降低远期成功率。邓婕［3］在对645例患者的下颌第一恒磨牙CBCT原始影像资料研究分析中发现，第一恒磨牙从中央窝至髓室顶厚度平均值为（4.41±0.48）mm，中央窝至髓室底的最小厚度为5.28 mm。因此，临床建议第一恒磨牙的开髓深度一般应控制在4～5 mm，到达预定深度后不应盲目向下，而应循髓底发育沟仔细搜寻根管口位置，注意髓室顶是否完全揭净，探查髓角是否充分暴露。怀疑有额外根管的，可以根据中心对称法则，次氯酸钠发泡试验、光纤透照观察、局部亚甲蓝染色等方法帮助定位，必要时使用超声器械适当磨除近中两根管间的发育沟，向远中舌侧适当扩展开髓洞型以查证近中中根管和远中舌侧额外根管的有无。

3 增龄性变化

  曹祥莉等［4］利用CBCT回顾性分析600例患者的下颌第一恒磨牙的牙冠硬组织厚度，发现同一颗第一恒磨牙的远中髓角至远中边缘厚度一般均大于近中髓角至近中边缘的厚度，故对第一恒磨牙行Ⅱ类洞制备时近中相对远中更易穿髓。第一恒磨牙远中髓角至远中边缘的厚度在46岁前无显著变化，但到46岁以后却明显逐渐减小，提示临床医生在对中老年人的活髓牙治疗备洞时，应注意防范远中意外穿髓。曹祥莉等［4］通过研究还发现，中央窝至髓室顶的牙冠硬组织厚度受增龄性变化影响不显著，然而，中央窝至髓室底的牙冠硬组织厚度却随着年龄的增加显著减小。25岁以下人群的第一恒磨牙中央窝至根分叉的厚度（最小测量值为8.01 mm）显著大于25岁以上人群，因此年轻患者在临床开髓过程中发生底穿的风险相对较小。随着增龄性继发性牙本质沉积，髓室各内壁的牙本质均有不同程度增生，其厚度的增加在中部隆突最为明显。刘彦等［5］通过CBCT研究指出，髓室高度随着年龄增长而逐年降低，在牙齿中轴线上以每年约0.02 mm的速率减少。牙本质厚度随着年龄增长而逐年增加，髓室顶的牙本质厚度以每年0.0045 mm的速率增加；髓室底的牙本质厚度以每年约0.02 mm的增长速率增加，说明髓室高度的减少主要受髓室底继发性牙本质沉积的影响，与髓室顶牙本质厚度的变化关系不大。髓室高度明显降低后，在穿通时会落空感不明显，开髓时应注意关注个体差异，对老年病人行开髓治疗时，应结合影像数据估量车针进入深度、调整进入方向，避免髓底穿孔。咀嚼压力使得下颌第一恒磨牙不仅要承受垂直向下的力，而且还要承受向近中方向的分力，长期磨耗会造成其牙冠向近中倾斜，牙根向远中倾斜，以维持邻接关系，保持牙弓稳定。临床对重度磨耗的下颌第一恒磨牙进行牙髓治疗时，应加大器械近中倾斜角度，来顺应牙体长轴，避免近中穿孔。

4 小结

  下颌第一恒磨牙形态结构复杂多变，充分的了解和认识其解剖形态和结构，对于牙体牙髓疾病诊疗的成功起着至关重要的作用，临床医生应加强对其表面形态和髓室结构的关注，以有效提高成功率，避免并发症。

［1］ 程睿波，陶薇，张颖，等.东北地区人群第一恒磨牙龋病流行病学调查分析［J］.华西口腔医学杂志，2008（1）：73-76.

［2］ 唐川，陈丹，孙勇.右下颌第一磨牙近、远舌髓角高度对比情况调查［J］.西南国防医药，2012，22（9）：999-1001.

［3］ 邓婕.采用锥形束CT对下颌第一恒磨牙牙冠硬组织厚度的研究［D］.重庆医科大学，2015.

［4］ 曹祥莉，邓婕，万朝霞，等.锥形束CT评价下颌第一恒磨牙牙冠硬组织厚度［J］.中国医学影像学杂志，2016，24（6）：426-429.

［5］ 刘彦，牛忠英，王睿，等.基于CBCT对汉族人下颌第一恒磨牙髓室高度及牙本质厚度与年龄关系的研究［J］.实用口腔医学杂志，2017，33（3）：381-384.