1 下颌第一恒磨牙复杂特殊根管

1.1 根管峡部 根管峡部是指根管间存在的狭窄区域，常见于多根管结构的牙根，其内包含牙髓组织，在牙髓治疗中产生的碎屑杂质也可能在此处堆积淤滞，容易成为病菌生长的温床。根管峡部来源于胚胎时期的上皮根鞘，牙根突起部分融合会形成两个有峡部连接的根管，如下颌第一磨牙的近中根；没有融合则形成大的带状根管，整个牙根有贯穿的峡部形成，如下颌第一磨牙的远中根等。有研究表明，下颌第一恒磨牙近中根出现根管峡部的可能性较大，应引起重视。建议在牙科手术显微镜下观察识别，加强对近中两根管中间区域的探查，必要时可使用锥形束计算机断层扫描（CBCT）辅助峡部的定位测量。在根管预备时可以增加小号锉在峡区的疏通回锉次数，配合高质量的化学预备；在根管冲洗过程中，可以采用激光、音波、超声等动能冲洗，扩大冲洗液的分布区域，清洁未被机械预备到的峡区，活化次氯酸钠、EDTA等冲洗液的效能；在根管充填时推荐使用流动性较好的生物陶瓷糊剂及热牙胶充填根管峡部。

1.2 近中额外根管 有研究曾报道下颌第一恒磨牙近中颊和近中舌根管间独立存在的近中中根管（MM）。有学者统计下颌第一恒磨牙的41项回顾性研究中，3根管占61.3%、4根管占35.7%、5根管仅占1.0%，其中MM的检出率为2.6%［1］。有研究指出，不同年龄组间近中中根管检出率有明显差异，以年龄≤20岁占比较高。在治疗年轻患者的下颌第一恒磨牙时，应关注近中颊和近中舌根管间的峡部，可利用DG 16探针、显微锉针等细小尖头器械探查髓底区域是否存在卡住感或黏针感，避免遗漏MM。有研究显示，通过CBCT研究拔除的下颌第一恒磨牙，发现使用显微镜可以帮助提高识别MM的准确性，配合超声去除钙化物或牙本质突的遮挡后可显著增加其识别率。

1.3 远中额外根管 RE意指埋在磨牙里面的一个根，主要存在于下颌第一恒磨牙。有学者研究认为，RE在具有蒙古人特征的人种中被视为正常的遗传特征，其形成的原因还可能与牙发育成熟过程中的外部影响有关。有研究发现含有RE的下颌第一恒磨牙的检出率为25.04%，且RE双侧同时伴发的可能性较大；RE根管颊舌方向的平均曲率（40.63±14.39）°显著大于近远中方向的（17.64±7.82）°，而对此种颊舌向弯曲，临床水平投照X射线难以观测［2］。1984年有研究首先发现下颌第一恒磨牙远中根内存在第三支根管的罕见病例，第三支根管位于远中颊根管和远中舌根管间，命名为远中中根管（DM）。下颌第一恒磨牙开髓后髓底地图如见远中根管口不在颊舌壁中线处，偏于一侧过多，则高度提示远中可能存在额外根管。此时建议扩展远中开髓洞型，推荐在显微镜下放大观察，沿发育沟仔细寻找，并可利用次氯酸钠浸润发泡和亚甲蓝染色等进行辅助判断。

1.4 颊侧额外根管 下颌第一恒磨牙颊侧也曾被发现有一个罕见的额外牙根，被称为RP，该牙根可能是独立的，也可能是其他牙根的分支，形态有长有短，总是伴随冠部额外的牙尖出现。有研究描述了两种不同类型的RP，一种颈部位于颊侧牙体的近中，另一种颈部位于颊侧牙体的中央，介于近远中之间。临床应加强对下颌第一恒磨牙冠部和根部牙齿形态的探检，如发现额外的牙尖或结节、咬　面远中或远中舌发育页凸起、牙颈部突出等，常提示可能存在额外的牙根。CBCT成像可以帮助确定额外根管的有无、位置、曲率和角度，规避根管遗漏、器械分离、预备台阶和穿孔等并发症的发生［3］。

1.5 弯曲根管 有中国学者利用micro-CT对下颌第一恒磨牙根管进行扫描，发现根管冠部的轴向曲率有如下形态特点：在双根型三根管的下颌第一恒磨牙中，远中根管的弯曲度明显小于近中颊、舌根管；在双根型四根管的下颌第一恒磨牙中，远中颊根管、远中舌根管及远中颊根管的弯曲度分别明显小于近中颊根管、近中舌根管及远中舌根管；在三根型四根管的下颌第一恒磨牙中，远中舌根管的弯曲度最大，而远中颊根管的弯曲度最小。通过重建根管的三维模型，依据各根管口的垂直投影，提出了个性化的微创开髓入路设计，仅去除少部分的冠部牙体组织即可完成后续的根管口暴露和治疗，有利于维持牙体抗力形，提高远期使用率［4］。对于弯曲根管，弯曲的角度越大及弯曲的半径越小，其治疗难度越大。术前应根据根尖片评估治疗难度，怀疑严重弯曲者必要时可拍摄小视野CBCT辅助诊疗，在疏通前可利用超声、G钻及开口锉等器械建立直线通路，去除根管口牙本质领三角区，降低治疗难度和预备阻力，减少台阶、偏移等并发症的发生，提高预备效率和冲洗效果。建议利用预弯的小号手用锉先建立根管滑行通道，将锉针提拉出根管时要注意观察尖端复制出的根管弯曲程度和方向，使用止动片标记好方向。逐号预备根管，当下一标准号预备困难时，可以使用中间号器械，切忌为求速度盲目跳号、暴力旋转加压，以防出现台阶、器械分离等并发症。一旦到达根尖区，不要急于完全提出器械，可以做小幅度上下提拉，直到消除阻力再使用下一号器械。预备时要在根管内浸满冲洗液，及时回锉，增加动能冲洗的频次和剂量。手用锉建立光滑通道后推荐使用可预弯的柔性机用镍钛锉预备根管，其可以更好地顺应根管的原始弯曲路径，质地较硬的锉针会过度切削根管壁，使台阶、偏移、穿孔及牙本质微裂等并发症的概率增大。建议采用冠向下法预备弯曲根管，贴近弯曲根管外侧壁运动提刷，注意保护内侧薄弱的根管壁，防止过度预备造成带状穿孔。切忌使用啄击方法预备，否则易导致碎屑堆积在弯曲下段，堵塞根管及引发术后疼痛。注意观察器械的尖端形态和使用次数，若发生变形扭曲应及时丢弃更换，谨防器械分离的发生。对于S型的双弯根管，可以采用分段预备技术，先预备上段弯曲，减少弯曲度后再预备下段弯曲。预备后的弯曲根管可能会有不同程度的拉直，工作长度可能会减少1 mm甚至更多，需要及时连接测量仪重新确定。

1.6 牛牙症 下颌第一恒磨牙也可发生牛牙症，其特征是顶底距离垂直拉长的髓室、远离釉牙骨质界的根分叉，无明显缩窄的颈部和短小的牙根，可能与返祖现象、发育延迟或退化等有关［5］。牛牙症一般是特异性偶发，以下颌第二磨牙多见，常对称发生。有学者回顾分析了1 200例患者的CBCT影像，下颌第一恒磨牙的牛牙症检出率为1.99%［6］。牛牙症因根管数目不定、形态复杂，易出现弯曲和侧支，可产生髓石和钙化，导致根管治疗难度较高。开髓后大量的冠髓出血易被当做髓底穿孔，充分的次氯酸钠浸泡是必要的，建议在清晰的视野下采用超声器械预备狭长的髓腔，去除根管上段钙化物，术中注意保护髓室底，防止过度预备造成底穿。在CBCT导航及显微镜辅助下定位根管口，确认根分叉的位置和方向，采用小号手用锉探查根管走形，还应结合动能冲洗的化学预备，使用可预弯的记忆型镍钛锉预备根管，并采用热牙胶严密充填根管，确保三维充填效果。

2 小结

  下颌第一恒磨牙的根管形态复杂多样，还可能存在副根管、根管侧支、根尖分歧、根尖分叉等其他细微的解剖结构，临床医生应充分了解下颌第一恒磨牙的复杂及特殊形态结构，制定针对性诊疗策略，循序渐进地开展根管治疗，尽量避免并发症的发生，提高治疗成功率。

参考文献

［1］ De Pablo óVD，Estevez RD，Péix Sánchez MD，et al. Root anatomy and canal configuration of the permanent mandibular first molar：a systematic review［J］. Journal of Endodontics， 2010，36（12）：1919-1931.

［2］ Qiao X，Zhu H，Yan Y，et al. Prevalence of middle mesial canal and radix entomolaris of mandibular first permanent molars in a western chinese population： an in vivo cone-beam computed tomographic study［J］. BMC Oral Health，2020，20（1）：224.

［3］ Calberson FL，De Moor RJ，Deroose CA. The radix entomolaris and paramolaris：clinical approach in endodontics［J］. Journal of Endodontics，2007，33（1）：58-63.

［4］ Fu Y，Gao Y，Gao Y，et al. Three-dimensional analysis of coronal root canal morphology of 136 permanent mandibular first molars by micro-computed tomography［J］. Journal of Dental Sciences，2022，17（1）：482-489.

［5］ 冷沙，黄定明，高原，等.牛牙症的诊断与治疗［J］.国际口腔医学杂志，2019，46（5）：509-515.

［6］ Jafarzadeh H，Azarpazhooh A，Mayhall JT. Taurodontism: a review of the condition and endodontic treatment challenges［J］. Int Endod J，2008，41（5）：375-388.