1 痤疮

  痤疮是一种累及皮脂腺、毛囊的慢性炎症性疾病，主要表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿等，严重可形成瘢痕，具有一定的面部损容性。目前临床治疗痤疮的方法较多，如外用药物、系统口服药物、化学剥脱、激光等。外用药物具有一定的局部刺激性，使用后容易出现皮肤发红、干燥、脱屑等，部分患者不易耐受。常用系统口服药物即四环素类和维A酸类，四环素类属于抗生素，长期口服易产生耐药性；而维A酸类容易产生口、眼干等皮肤黏膜干燥，可造成血脂代谢异常、肝功能紊乱、畸形等不良系统性损害，患者因惧怕不良反应而不易坚持。化学剥脱如外用水杨酸、果酸等制剂可能破坏部分患者的面部皮肤屏障功能，造成面部皮肤敏感、干燥等。激光治疗主要是针对痤疮后色素沉着以及瘢痕。相比传统的治疗方案，研究发现PDT治疗痤疮的主要机制可能包括以下4个方面：ALA富集于分泌旺盛的皮脂腺，经过特定波长和氧的作用发生光化学反应，直接损伤皮脂腺，引起皮脂腺萎缩，减少其分泌［1］；直接破坏痤疮丙酸杆菌的细胞膜，造成细胞死亡［2］；作用于毛囊口角化形成细胞，改善其过度角化，促使毛囊口软化；红光减轻局部炎症反应，能促进巨噬细胞释放细胞因子，加强新陈代谢，促使皮损修复，减轻痤疮瘢痕的形成［3］。PDT属于一种物理治疗方法，尤其适用于不能耐受抗生素、维A酸类药物及其他治疗方案的中重度痤疮患者。有一项临床研究表明，面部中重度痤疮经3次PDT治疗后，随访6周有效率高达94.6%。有文献报道，浓度3.6%ALA-PDT治疗面部重度痤疮，随访4周临床治愈率达89.6%，不良反应少。另有研究显示，不同浓度ALA-PDT治疗面部中重度痤疮疗效，发现10%ALA-PDT的治疗效果显著，能有效改善瘢痕的严重程度，提高其生活质量，且安全性好。临床可以根据患者耐受及反应程度对ALA浓度进行调整。PDT治疗痤疮最常见的不良反应是光照部位烧灼感，其次是疼痛、红肿、干燥、色素沉着等，大部分无需特殊处理可自然缓解。

2 增生性瘢痕

  增生性瘢痕是皮肤受到某些创伤、外伤、炎症后组织过度修复的结果，其组织特征是成纤维细胞异常增殖和胶原过度积聚。由于瘢痕在局部可能出现刺痛或瘙痒不适感，特殊部位如关节处的瘢痕还可以影响患者的肢体活动，暴露部位瘢痕可能影响美观而妨碍社交。临床常见的治疗方案包括手术、冷冻、放射、激素局部封闭等，但是这些治疗方法可能会引起现瘢痕复发、溃疡、皮肤萎缩、水肿、紫癜等不良反应。光动力治疗的基本原理是光敏剂在特定波长照射和氧的作用下产生单线态氧和活性氧，靶向杀伤增生异常的组织和细胞。光化学反应通过破坏成纤维细胞内的线粒体、内质网、核糖体、高尔基体等减少胶原蛋白的产生，同时通过抑制成纤维细胞Ⅰ、Ⅲ型胶原mRNA的过度表达而抑制胶原在真皮内的过度沉积［4］。有研究显示，采用光动力治疗的试验组总有效率明显高于采用激光照射的对照组，试验组外形美观总满意度高于对照组。说明，光动力疗法能通过抑制成纤维细胞增殖而有效缩小增生性瘢痕面积，能获得良好的临床疗效和患者满意度。

3 尖锐湿疣  

  尖锐湿疣（CA）是一种由人乳头瘤病毒感染（HPV）引起的性传播疾病，好发于性生活活跃人群，具有传染性强、复发率高、部分可致癌的特点。传统治疗方法包括外用腐蚀性药物、液氮冷冻、电灼、微波、手术等，治疗效果因人而异，均有不同程度的复发率。反复多次治疗严重降低了患者对疾病治愈的信心，增加了患者的经济压力。有研究发现，疣体周围2 cm范围内看似外观正常的皮肤可能存在HPV感染，这些没有症状的HPV亚临床感染和潜伏感染是引起CA反复发作最主要的原因。目前临床指南指出，CA治疗的原则是尽快清除肉眼可见疣体，并清除HPV感染。传统治疗CA的方案甚至包括手术治疗仅仅能去除肉眼可见疣体，而对疣体周围HPV感染无治疗作用。PDT的出现为治疗CA提供了新的治疗手段，其治疗机制主要包括：ALA浓聚于增殖活跃的角质形成细胞，通过光化学反应破坏感染了HPV的角质形成细胞，促进细胞凋亡或坏死；直接损伤病变组织血管；参与皮损局部或全身的免疫反应；降低HPV载量［5］。PDT不仅能有效去除肉眼可见疣体，还能有效清除HPV亚临床及潜伏感染，从而极大地提高了CA治愈率，降低了疾病的复发率。有研究显示，光动力组治疗的有效率明显高于采用CO2激光气化凝固治疗疣体的对照组，同时光动力组复发率明显低于对照组。有研究显示，对20例尿道口CA患者予以CO2激光联合ALA-PDT治疗3次，随访半年总体治愈率达90.0%，未出现尿道口狭窄、瘢痕。另有研究表明，ALA-PDT治疗肛管、宫颈CA临床治愈率高，不良反应少；ALA-PDT治疗妊娠期外阴CA具有较高的安全性；ALA-PDT单独或与CO2激光联合治疗CA的临床疗效显著，尤其是对尿道口、肛管、阴道、宫颈等特殊部位及妊娠期特殊时期CA具有良好治疗效果且安全性高。

4 皮肤光老化

  日晒所引起的皮肤光老化主要表现为皱纹、毛细血管扩张、色素沉着、皮肤粗糙等，严重可引起光线性角化病等癌前病变。马委委等［6］认为PDT治疗皮肤光老化机制主要包括：PDT能诱导真皮胶原沉积和弹性纤维正常化；PDT能改善成纤维细胞的活性和胶原合成能力；PDT可重塑I、III型胶原；降低黑素细胞活性，改善色素沉着；PDT通过细胞信号通路诱导成纤维细胞增殖活化；体外实验PDT可下调人血管内皮生长因子的表达。值得注意的是，对于合并黄褐斑患者在治疗时需避开黄褐斑皮损处。有研究发现，PDT治疗能有效改善面部细皱纹和皮肤粗糙度；另有一项研究表明以强脉冲光为光源联合ALA-PDT治疗可增加皮肤弹性。

5 红斑鳞屑性疾病

5.1 银屑病 银屑病是一种病因尚不明确的慢性疾病，主要病理特征是表皮基底层角质形成细胞过度增殖以及真皮层T淋巴细胞浸润。传统治疗银屑病的方案众多，如局部外用药物、口服药物及紫外线照射等。局部外用药物具有一定的刺激性，口服药物系统治疗具有不良反应，紫外线照射有发生皮肤肿瘤的可能。相比传统的治疗方案，有研究发现PDT治疗银屑病作用机制可能包括：一定浓度的活性氧分子促进角质形成细胞凋亡，同时抑制角质形成细胞增殖；PDT促进IL-10、TGF-β1分泌，抑制T细胞活化，从而抑制角质形成细胞增殖；皮损局部PDT可诱导T细胞凋亡［7］。有研究建立以表皮过度增殖的豚鼠耳背部寻常型银屑病模型，发现治疗后HE染色下表皮变薄、角化过度减轻，真皮炎性细胞减少，PCNA免疫组化染色下表皮PCNA表达率明显减少，提示光动力能有效促进表皮恢复正常，使皮损迅速痊愈。影响PDT治疗效果的因素包括皮损厚度、药物浓度、封包时间、波长选择、照射时间及能量等，临床上尚无统一方案，进一步探索和研究需要多中心随机大样本的对照实验。

5.2 外阴硬化性苔藓 外阴硬化性苔藓（VLS）是一种病因尚不明确的慢性炎性疾病，好发于中老年女性，严重影响患者的生活质量。该病的治疗主要包括局部外用药物、系统口服药物和手术。长期外用药物可能出现局部皮肤变薄、干燥、真菌感；系统口服药物具有一定的不良反应；手术治疗创伤大、难愈合，影响外阴结构。而光动力治疗外阴硬化性苔藓的原理是通过光化学反应杀伤增生活跃细胞，促进局部T淋巴细胞凋亡；局部光照改善局部微循环，调控局部细胞免疫功能；刺激成纤维细胞I、III型胶原新生恢复皮肤弹性［8］。有研究表明，20%ALA-PDT治疗外阴硬化性苔藓可有效缓解瘙痒，无严重不良反应，是一种安全有效的治疗方法。有研究结果显示，ALA-PDT治疗外阴硬化性苔藓的临床症状体征评分、瘙痒程度、皮肤颜色评分均低于聚焦超声，且治疗期间仅出现疼痛，通过冷敷、口服止痛药、两步光照法可有效缓解疼痛，未出现严重不良反应。另有研究结果显示，ALA-PDT治疗外阴硬化性苔藓的临床疗效明显优于外用他克莫司软膏，且经ALA-PDT治疗后皮损面积、白斑、瘙痒评分较外用他克莫司软膏均明显下降，是一种安全有效的治疗方法。

6 小结

  PDT是一种无创治疗技术，其仅作用于代谢旺盛的组织细胞，不损伤周围正常皮肤；对同一位置的皮损反复多次治疗后仍具有同样的治疗效果，不产生耐受性，能保持正常的结构，不影响其功能。虽然治疗期间或治疗后部分患者可能出现不同程度的疼痛，但经过冷疗、减少照射能量、口服止痛药物等可有效缓解疼痛；在红光照射部分可能出现色素沉着斑，在短时间内皮肤颜色可恢复正常，不影响其外观及功能。患者整体治疗后未见局部瘢痕、感染、系统性损害等不良反应，具有安全性高、不良反应小、操作简单、患者痛苦少的优点。PDT在皮肤科的应用发展迅速，能安全有效地治疗多种皮肤病，其应用前景广阔。

［1］ 冯倩，宋印娥.不同浓度5-氨基酮戊酸光动力疗法对中重度痤疮患者的疗效比较［J］.实用临床医药杂志，2020，24（23）：11-14.

［2］ 刘宇甄，曾荣，段志敏，等.氨基酮戊酸光动力对痤疮丙酸杆菌生物膜的作用［J］.中国医学科学院学报，2020，42（3）：283-288.

［3］ 孙本森，杜丹，张南，等.发光二极管在皮肤科的应用进展［J］.中华皮肤科杂志，2020，53（9）：759-763.

［4］ 吴建明，郭静，林子豪，等.人瘢痕组织TIMP-1核酶表达载体的构建及临床意义［J］.实用美容整形外科杂志，2001，12（4）：216-218.

［5］ 李志嘉，冯颖君，肖紫璇，等. 5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗尖锐湿疣的机制研究进展［J］.皮肤性病诊疗学杂志， 2019， 26（5）： 315-318.

［6］ 马委委，鲁严，周炳荣.光动力疗法在皮肤老化治疗中的基础和临床研究进展［J］.实用老年医学，2020，34（1）：6-9.

［7］ 王晓林.光动力疗法治疗银屑病的现状［J］.中国麻风皮肤病杂志，2015，31（9）：539-542.

［8］ 蔡艳桃，秦艳，唐妍，等. 5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗外阴硬化性苔藓的疗效分析［J］.皮肤性病诊疗学杂志，2014，21（6）：450-454.